Résumé et Objectifs Il s’agit d’un E-learning continu sur un thème donné, touchant à la pratique habituelle des anesthésistes-réanimateurs. La durée choisie a pour but de maintenir un effort de formation soutenu pendant une période donnée (6-8 semaines) sans toutefois créer un sentiment de lassitude par une durée trop longue. La construction du programme permet également un engagement actif des participants. Le nombre d’heures du programme permet de faire une analyse complète du sujet. Cette acquisition de connaissances peut être renforcée par une participation encore plus active sur le forum. Pour renforcer la valeur de cette action pédagogique, nous nous appuyons sur un ensemble de méthodes pédagogiques complémentaires. De plus en créant une communauté virtuelle de pratique, il existe aussi un renforcement de l’analyse des pratiques par comparaison avec le connaissances des autres inscrits. Le caractère virtuel facilite l’expression des participants. Dans le cadre spécifique de ce module nous joignons les documents pédagogiques d’un module précédent, les documents du module actuel étant en cours de finalisation. Ci-après sont présentés des exemples d'objectifs pédagogiques et un questionnaire pré-test (connaissances et compétences perçues). IMAGE jpg DU PROGRAMME DU MODULE 2 NE S'INSERE PAS ? (programme inséré en PDF dans le document de description de l'action) Objectifs pédagogiques du module 1, parcours 2 Module Hémodynamique périopératoire Importance hypotension per et postopératoire En pratique comment optimiser hémodynamique peropératoire Les objectifs pédagogiques des sujets traités dans ce module s’inscrivent dans le Cadre Européen de formation en Anesthésie sous les auspices de l’Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) publié en 2018. https://www.uems.eu/__data/assets/pdf_file/0003/64398/UEMS-2018.17-European-Training-Requirements-in-Anaesthesiology.pdf Ces recommandations ne remplacent pas le curriculum édité (lorsqu’il existe) par les sociétés savantes et les autorités responsables de l’enseignement de la spécialité dans un pays donné mais donnent un cadre lorsque celles-ci n’existent pas ou proposent une analyse complémentaire aux curriculums nationaux. En France, l’emploi du Guide UEMS est un moyen pour positionner les formations et le besoin dans le cadre global des connaissances en Anesthésie-Réanimation. L’UEMS, dans le cadre spécifique à l’Anesthésie, propose 4 grands domaines de compétence médicales, 11 domaines de compétences anesthésiques générales et 5 domaines de compétence anesthésiques spécifiques essentielles. Ces domaines de compétence sont schématisés sur le graphe ci-dessous. On notera que pour la réanimation qui n’est pas spécifiquement abordée dans ce Cadre, il faut se reporter aux recommandations CoBaTrICE qui proposent des cadres parallèles (http://www.cobatrice.org/data/upload/file/CoBaTrICE_French_08-08-2013.pdf). Bien que le programme de E-learning proposé par le MAPAR ne s’adresse pas spécifiquement aux médecins en formation (3ème cycle - internes) mais plutôt aux médecins en formation continue, la corrélation avec les connaissances requises est légitime. Les objectifs pédagogiques de ce module se rapportent aux Compétences UEMS suivantes : 1. Compétences médicales essentielles 1.1. Expert Clinicien 1.2. Leader 2. Compétences anesthésiques essentielles 2.1. Médecine périopératoire 2.2. Réanimation 2.3. Urgences 2.4. Compétences non techniques 2.5. Sécurité, économie de la santé 2.6. Recherche, formation 3. Compétences anesthésique spécifiques 3.1. Cardiovasculaire Objectifs pédagogiques spécifiques Au terme du module (de 6 semaines), l’apprenant aura renouvelé les connaissances lui permettant de : 1. Comprendre les effets délétères de l’hypotension peropératoire sur les différents organes et sur la morbi-mortalité globale 2. Connaître les différents matériels de monitorage disponibles aujourd’hui en anesthésie réanimation et leurs principes technologiques 3. Choisir le choix du monitorage selon le terrain du patient et la situation interventionnelle 4. Comprendre les effets délétères de l’hypotension postopératoire sur la morbi-mortalité globale 5. Choisir la (les) molécules permettant de prévenir et/ou corriger une hypotension artérielle périopératoire 6. D’utiliser en pratique la molécule à effet vasopresseur choisie dans la pratique clinique chez le patient sans co-morbidité sous-jacente et chez le patient hypertendu ou ayant une co-morbidité sous-jacente (cœur, rein, cerveau) 7. Comprendre les modalités actuelles d’emploi des produits de remplissage vasculaire 8. Comprendre l’utilisation actuelle du remplissage vasculaire guidé sur le monitorage Questionnaire AVANT Module 1- Hémodynamique périopératoire Partie 1 : Evaluation des connaissances (objective [QCM]), niveau d’évaluation Kirkpatrick 2 1. Parmi les propositions suivantes concernant la pression artérielle et sa surveillance périopératoire, indiquer celles qui sont exactes (QRM) A. La pression artérielle systolique est la seule valeur fiable lors de la mesure par un appareil automatisé (type Dinamap®) B. La surveillance peropératoire de la pression artérielle au brassard toutes les cinq à dix minutes n’est plus une pratique à employer C. La surveillance continue et non invasive de la pression artérielle permet de réduire le nombre d’épisodes hypotensifs peropératoires D. La mesure continue et non invasive de la pression artérielle fait appel aujourd’hui soit la tonométrie d’applanation soit à la technique du volume-clamp E. La valeur de pression artérielle obtenue avec les méthodes non invasives par volume clamp est acceptable pour la pratique clinique Réponses exactes : B-C-D-E 2. Parmi les propositions suivantes concernant la pression artérielle et sa surveillance périopératoire, indiquer celles qui sont exactes (QRM) A. La pression artérielle diastolique est un paramètre déterminant du débit dans les artères coronaires B. La pression artérielle moyenne est un paramètre déterminant du débit dans les artères rénales C. Les limites d’autorégulation sont similaires dans les principaux organes D. Les limites d’autorégulation cérébrale sont constantes et similaires chez tous les patients E. La survenue d’une hypotension artérielle peropératoire augmente le risque de morbi-mortalité postopératoire Réponses exactes : A-B-E 3. Parmi les propositions suivantes concernant la pression artérielle et sa surveillance périopératoire, indiquer celles qui sont exactes (QRM) A. Une valeur de pression artérielle moyenne peropératoire inférieure à 65 mmHg est associée à un risque accru de morbi-mortalité postopératoire dans la population générale B. La durée de l’hypotension peropératoire est aussi importante que la profondeur de la baisse en terme de risque postopératoire C. La présence d’une hypotension postopératoire n’augmente pas le risque de complications d’organe D. La reprise postopératoire d’un IEC/sartan nécessite la vérification d’un retour à la « normale » de la pression artérielle E. Le contrôle de la pression artérielle peropératoire réduit la morbidité postopératoire Réponses exactes : A-B-D-E 4. Parmi les propositions suivantes, indiquez celles qui sont exactes : A. La noradrénaline a un effet beta très supérieur à son effet alpha B. L’emploi de la noradrénaline sur une voie périphérique n’est pas recommandée C. Le délai d’action de l’éphédrine est de l’ordre de 3 min D. Le délai d’action de la phényléphrine est de l’ordre de 1-2 min E. Au bloc opératoire, chez un sujet sans défaillance d’organe préalable, la concentration de noradrénaline (tartrate) utilisée est de l’ordre de 20-100 µg/mL Réponses exactes : C-D-E 5. Parmi les propositions suivantes, indiquez celles qui sont exactes : A. L’emploi peropératoire d’un amidon (en l’absence d’atteinte rénale préalable ou de sepsis) expose à un risque d’atteinte d’organe supérieur à celui observé avec une perfusion peropératoire de cristalloïde. B. Le Ringer lactate est le soluté à utiliser de préférence dans la majorité des situations interventionnelles C. En cas de chirurgie majeure, le dosage du lactate sanguin en fin d’intervention peut informer sur la qualité de la prise en charge hémodynamique D. Un bolus de 250 mL de soluté cristalloïde permet habituellement de détecter une réponse au remplissage si un monitorage spécifique est utilisé E. Une perfusion peropératoire de 10 mL/kg de cristalloïde balancé permet de réduire le risque d’atteinte rénale postopératoire par rapport à un apport inférieur (par exemple 5 mL/kg) Réponses exactes : B-C-D-E Partie 2 : Evaluation des pratiques et des compétences, subjective, niveau d’évaluation Kirkpatrick 3 1. Evaluez de façon globale votre compétence en physiologie cardiova sculaire : Très faible Excellente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Evaluez de façon globale votre compétence en hémodynamique périopératoire (monitorage, thérapeutiques): Très faible Excellente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Evaluez votre compétence ressentie pour déterminer qu’un patient est hypovolémique (ou pré-charge dépendant) : Très faible Excellente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Evaluez votre compétence ressentie à utiliser les moniteurs avec contours de l’onde pouls sans calibration : Très faible Excellente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Très faible Excellente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Evaluez votre compétence ressentie à utiliser les agents vasopresseurs : Très faible Excellente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Evaluez le stress que vous éprouvez en prenant en charge un patient ASA 4 avec une comorbidité cardiovasculaire grave : Absent Intense 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. Dans votre pratique personnelle (et celle de l’équipe dans laquelle vous travaillez), faites-vous appel régulièrement à un collègue pour déterminer la stratégie hémodynamique avant une intervention chirurgicale ? Jamais Toujours 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Dans votre pratique personnelle (et celle de l’équipe dans laquelle vous travaillez), définissez-vous habituellement en début d’acte interventionnel les objectifs hémodynamiques (pression artérielle notamment) pour le patient ? Aucune Dans tous les cas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9. Chez un patient traité avec un (des) médicament(s) à visée anti-hypertensive, prescrivez-vous une fréquence accrue de surveillance de la pression artérielle en postopératoire? Jamais Oui, pour tous les patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. Chez un patient traité avec un (des) médicament(s) à visée anti-hypertensive, fixez-vous les conditions de reprise du traitement en postopératoire ? Jamais Oui, pour tous les patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ------------------------------------------------- Question subsidiaire Lorsqu’un patient est transféré en USC ou en réanimation après un acte interventionnel, suivez-vous régulièrement l’évolution de son état clinique? Jamais Oui, pour tous les patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10