La « chambre des erreurs » est un outil de simulation en santé « ludique et pédagogique » pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Il permet aux participants de visualiser et d’identifier des erreurs volontairement glissées dans une scène de soins. Les bonnes pratiques sont corrigées durant la phase de débriefing. Le participant quitte la zone de la chambre des erreurs avec les « bons messages » délivrés par les animateurs/experts. Les scenarios construits permettent de reproduire déverses situations relatives au circuit du médicament, l’hygiène, l’identitovigilance, la confidentialité et la sécurité du patient. Cette chambre des erreurs a pour objectif : - D’aborder des situations à risque pour l’usager en EHPAD - D’acquérir et réactualiser des connaissances et des compétences - D’analyser ses pratiques professionnelles - D’impliquer chaque professionnel dans une démarche de progression PREALABLE : Création d’un scénario Le scénario est réalisé avec la collaboration des cadres de santé, des médecins et pharmacien. Il s’appuie sur : - les risques « à priori » spécifiques à l’établissement concerné. (Identitovigilance, circuit du médicament, prise en charge de la douleur, bientraitance, risques infectieux, …) - les évènements indésirables signalés dans l’établissement PREMIÈRE PERIODE : Le briefing (30 minutes) Le briefing permet d’expliquer la méthode aux participants en précisant : - le matériel utilisé pendant la séance, par exemple : possibilités et limites du mannequin, matériel à disposition - le contexte et de ce qui a précédé la prise en charge simulée (retour en EHPAD après hospitalisation) - l’environnement (reproduction d’une chambre, d’une salle de soin, …) DEUXIÈME PERIODE : Le déroulement du scénario cf Scénario joint (1H1

5- - les participants entrent dans la chambre pour une séance d’observation afin de repérer les différentes erreurs positionnées - Ies participants font un relevé des erreurs observées sur un support fourni par l’animateur TROISIÈME PERIODE : Le débriefing (1H3

0- Le débriefing est organisé en groupe, dans la foulée du relevé des erreurs. L’animateur projette une présentation sous forme de power point qui reprend chaque erreur. Les participants autocorrigent la fiche support et peuvent ainsi mesurer les écarts entre la réalité et ceux qu’ils ont perçu. Le formateur revient sur le déroulement du scénario et dégage avec les participants les points correspondant aux objectifs pédagogiques fixés. Une analyse collective est réalisée pour comprendre les écarts, c’est un temps majeur d’apprentissage et de réflexion. QUATRIÈME PERIODE : Rédaction de la fiche d’aide à la progression (0H4

5- Le document de fin de session de simulation, appelé fiche d’aide à la progression, est délivré aux participants. Il comporte les résultats des acquis, les axes de progrès. L’identification des actions d’amélioration à mettre en place ainsi que l’échéancier sont discutés entre chaque participant et le formateur. Ce dernier doit veiller à la pertinence des actions proposées. Les fiches de progression seront présentées au cadre pour validation. CINQUIÈME PERIODE : Déploiement des actions (sur le temps de pratique professionnelle) Mise en place des actions SIXIEME PERIODE : Bilan de la progression (1H0

0- Quelque semaine après la rédaction de la fiche d’aide à la progression, le même groupe se réunit à nouveau pour faire le bilan d’avancement des actions misent en place. Chaque participant doit décrire ce qu’il a fait, son implication sur le terrain et éventuellement évoquer les difficultés rencontrées. Collectivement, les participants tentent de trouver des solutions à ces difficultés. SEPTIEME PERIODE : Communication (1H0

0- Les résultats des différents apprenants sont compilés et anonymisés afin de réaliser une synthèse et une tendance de l’établissement. Le Bilan des actions réalisées est détaillé. Ces résultats sont largement diffusés afin de sensibiliser tous les professionnels des services