L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Or 40% des évènements indésirables graves survenant dans les établissements de santé sont liés au médicament, et 52% sont évitables.” Extrait d’un communiqué de presse de la HAS qui identifie la prise en charge médicamenteuse comme un des 4 axes prioritaires pour l’année 2017 suite à l’enquête de satisfaction des patients. L’erreur peut survenir à tout moment dans le circuit du médicament. Il est donc essentiel pour sécuriser la prise en charge médicamenteuse de connaître le(s) circuit(s) du médicament et les étapes charnières où les facteurs de risques se multiplient. Des actions pourront alors être entreprises pour réduire ses facteurs de risques et en mesurer le niveau d’efficacité. La simulation en santé est un outil « ludique et pédagogique » pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Le scenario construit permet de reproduire diverses situations d’erreurs relatives au circuit du médicament. Il permet aux participants de visualiser et d’identifier des erreurs volontairement glissées dans une scène de soins. Les pratiques sont corrigées durant la phase de débriefing. Le participant quitte la séance avec les « bons messages » délivrés par l’animateur/expert. Des apports théoriques complémentaires sont développés par le formateur sur les thèmes traités dans le scénario. Cette formation a vise à renforcer les connaissances sur l’ensemble des étapes du circuit du médicament Objectifs - Mesurer l’enjeu de l’organisation de la prise en charge médicamenteuse - Identifier les facteurs de risques et étapes à sécuriser - Réduire les risques d’erreurs potentielles identifiant les erreurs dans les situations simulées - D’analyser ses pratiques professionnelles relatives au circuit du médicament - Eveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs du parcours de soins Contenu Présentation de la méthode HAS et les modalités d’application : la simulation en santé  Présentation du briefing  Déroulement du scénario  Débriefing lors de la séance  Pourquoi accorder autant d’importance à la prise en charge médicamenteuse ? Etudes ENEIS 2004 2009 notion d’EI, d’EIG, d’évitabilité Niveau réglementaire  L’admission du patient, la prescription :  Au préalable : conditions de stockage et préparation des doses à administrer DCI, princeps et génériques. Différentes formes, voies d’administration Spécificités de prescriptions (Listes, Stupéfiants, prescription restreinte...) La conciliation médicamenteuse, gestion du traitement personnel Conciliation médicamenteuse Médicaments à risque & “Never Events”  L’administration au patient : Règle de 5B La non interruption de tâche L’autonomie du patient/ Éducation thérapeutique  Suivi et réévaluation  Exemples de suivi clinique  Exemples de suivi biologique