Le Comité de Retour d’Expérience CREX , initialement développé en aviation civile, est une méthode de gestion de la sécurité des soins pouvant être destinée à un service médical, à une équipe de soins. Il s’agit d’un groupe de professionnels qui se réunit chaque mois pour analyser rétrospectivement les événements indésirables (EI) liés aux soins détectés et signalés en vue de les gérer. Un choix d’événements prioritaires est opéré puis l’événement choisi est investigué. Une analyse systémique en est faite donnant lieu à un rapport présenté en réunion. Des actions d’améliorations sont alors envisagées, planifiées et mises en œuvre par les équipes. Cette démarche de gestion des risques rentre donc tout à fait dans le cadre du Développement Professionnel Continue (DPC). Elle présente plusieurs intérêts : - elle est menée en équipe pluri professionnelle - elle s’intéresse aux événements indésirables mais aussi aux situations à risque - elle permet de mettre en place des actions de prévention Le CREX est un vecteur pour développer une culture de sécurité des soins. Enfin, on peut tout à fait rapprocher cette démarche systémique aux revues de morbidité mortalité (RMM) (à la nuance qu’au cours d’un CREX un pilote est désigné pour investiguer l’EI et le rapporte au groupe alors que lors d’une RMM cette analyse est faite au cours de la réunion en équipe) ou encore aux revues des erreurs médicamenteuses (EMED). Cette formation vise à renforcer les méthodes et les outils dans la réalisation d’un CREX afin d’améliorer la sécurité des soins. Objectifs : - Inscrire les participants dans une démarche d’incitation à la déclaration d’évènements indésirables, sous la forme d’une charte prenant en compte la typologie des évènements, les modalités de recueil, et le déploiement de bases de données - Connaître les différents types de risques pour une démarche de management globale et coordonnée. - Savoir identifier les risques et leurs précurseurs, savoir conduire une analyse systémique des risques. - Sensibiliser les acteurs au facteur humain et à la gestion des EIG au sein de parcours de soins - Mettre en œuvre les outils d’analyse du risque. - Mettre en œuvre le pilotage et le suivi d'une RMM, d'un CREX. - Promouvoir et encourager une culture de la sécurité - S’inscrire dans une démarche d’incitation à la déclaration d’événements indésirables - Mettre en œuvre le dispositif d’annonce d’un dommage associé aux soins - Être centrées sur l’analyse, la mise en place d’actions correctives ou de plans d’actions et leur évaluation - Intégrer des éléments pour communiquer en équipe sur l’EIG et l’annoncer au patient et à sa famille