Le choix des cas retenus est réalisé 1 ou 2 mois en amont de la formation. Il s’effectue en fonction de leur intérêt en termes d’axes d’améliorations et de modifications des pratiques professionnelles. Cas marqués par la survenue d’un évènement indésirables grave ou d’un « presqu ’accident » (near miss). Présentation anonymisée de chaque dossier par un rapporteur volontaire, Le rapporteur a eu accès au dossier médical de la patiente et du nouveau-né. Il a pu lors de la préparation de leur présentation, prendre contact avec la sage-femme en charge de la patiente et/ou du nouveau-né afin d’obtenir des éclaircissements ou des précisions ne figurant pas dans le dossier médical. Discussion collective et analyse détaillée de la prise en charge. Recherche et identification des problèmes : causes immédiates. Analyse collective, rétrospective et systémique(causes profondes). L’objectif de ce temps est de porter un regard critique (points positifs et négatifs) sur la façon dont les évènements se sont déroulés et sur les décisions qui ont été prises en fonction des recommandations et des références existantes Évaluation globale de la conformité, du lien causal et de l’évitabilité. Analyse des causes immédiates et racines. Analyse critique et constructive des pratiques réalisées, par rapport à la pratique attendue Rappel des recommandations des sociétés savantes (CNGOF, CNSF, SFAR, SFN) et de la bibliographie en rapport avec les évènements indésirables graves survenus (exemple : hémorragies du post-partum, infections bactériennes néonatale précoce…) par les organisateurs du staff Finalité : dégager des axes d’améliorations de la qualité des soins et de la prise en charge des patients. Entrainer des modifications de pratiques professionnels. Améliorer le parcours patient La fréquence de la RMM/retour d’expérience des sages-femmes libérales est annuelle.