OBJECTIFS : à partir de l'analyse détaillée de la prise en charge médicale d'une patiente et/ou de son nouveau-né, ayant entrainé la survenue d’un événement indésirable associé aux soins : Dégager des axes d’améliorations de la qualité des soins et de la prise en charge des patients. Initier des modifications de pratiques professionnels. Améliorer le parcours patient à l’échelle de l’établissement, d’un département ou de la région. Résumé de l'action : • REVUE DE DOSSIERS / ANALYSE DES PRATIQUES : Analyse à posteriori des évènements indésirables graves lors de situations cliniques obstétricales et néonatales. Présentation anonyme des dossiers et discussion collective : analyse détaillée de la prise en charge. Évaluation globale de la conformité, du lien causal et de l’évitabilité. Analyse des causes immédiates et racines. .Analyse collective pluriprofessionnelle, rétrospective et systémique. Intervention d’un expert, extérieur au réseau, pour une aide à l’analyse objective de l’ensemble de la prise en charge médicale. Analyse critique et constructive des pratiques réalisées, par rapport à la pratique attendue •DÉFINITION COLLECTIVE D’AXES D’AMÉLIORATION / ÉVALUATION DES CONNAISSANCES Définitions collective des axes d’amélioration de la qualité des soins pour une prise en charge optimale du couple mère-enfant. •ACQUISITION / PERFECTIONNEMENT DES CONNAISSANCES / COMPÉTENCES Rappel des dernières recommandations des sociétés savantes (CNGOF, CNSF, SFAR, SFN) et de la bibliographie en rapport avec les évènements indésirables graves survenus (exemples 2018 : découverte retardée d’une anomalie des organes génitaux externes, accouchement des jumeaux, interprétation du rythme cardiaque fœtal per-partum, coqueluche chez le nouveau-né de moins de 15 jours, prise en charge réanimatoire d’une encéphalopathie anoxo-ischiémique…) Rappels de référentiels communs régionaux existants. Évaluation individuelle par questionnement de l’acquisition des connaissances. Correction en groupe, autocorrection par chacun des participants. • RESTITUTION DES AXES D’AMÉLIORATION AUX PROFESSIONNELS Synthèse écrite des éléments fondamentaux et essentiels, des nouvelles recommandations conformes aux bonnes pratiques, des erreurs à corriger, des axes d'amélioration à mettre en œuvre, pour une prise en charge optimale du couple mère-enfant transmise aux participants à l’issue de la journée.