Programme Personnalisé de l'Après Cancer / PPAC / Médecins Spécialistes Place du médecin spécialiste dans la surveillance post-thérapeutique (Après Cancer - PPAC) des patients atteints de cancer (Enfants – AJA - Adultes et Sujets âgés) conformément aux exigences des Plans Cancers 2 & 3 (INCa & DGOS) et de la nouvelle stratégie décennale de lutte contre le cancer (INCa). Mise en pratique du déploiement du PPAC pour les médecins spécialistes d'un territoire de santé en lien avec 1 à 2 établissements de santé référent(s) du traitement du cancer dudit territoire : OBJECTIFS : 1- Déployer le PPAC conformément aux directives de l’INCa (et de l’HAS) avec intégration de l'ensemble des principes fonctionnels de cet outil de parcours de soins / surveillance, 2- Replacer le médecin spécialiste comme un des acteurs de santé de proximité et de référence de son patient dans l'Après Cancer, 3- Améliorer la coordination de l'ensemble des acteurs de santé impliqués, médecins référents du traitement du cancer (hospitaliers), médecins traitants, médecins spécialistes d’organes et acteurs de soins de support (IDEL, kinésithérapeute, pharmacien, psychologue, nutritionniste, assistante sociale, … soit l’amélioration de la transversalité hôpital / ville, 4- Améliorer la qualité, la continuité et la sécurité du suivi du patient dans le cadre de son parcours de soins – surveillance, PRINCIPALES ACTIONS : 1- Formation sur les référentiels de surveillance des différents cancers (en lien avec la spécialité concernée), - Référentiels HAS / guides ALD Cancer, - Fiches pratiques de synthèse de surveillances des différents cancers adaptées aux spécificités des territoires de santé concernés et validées par un comité scientifique local composé de médecins traitants et de médecins référents du traitement du cancer (en lien avec l’établissement de santé référent du territoire et partenaire du déploiement), A noter, que plusieurs de ces fiches (relatives aux principaux cancers et ou pour ceux à la demande du médecin traitant) sont abordées directement par téléphone entre le formateur et le médecin spécialiste (temps d’échange et d’évaluation clé du processus). 2- Formation sur les principes méthodologiques du déploiement du PPAC, - Conformément aux directives de l’INCa :  d’une part un calendrier et une fiche info de surveillance patient conçus par Sherpa HCO, validés par le médecin référent du patient (hôpital) et expliqués et remis par le médecin traitant à son patient (voire par le médecin spécialiste dans certaines circonstances)  d’autre part une note de synthèse de surveillance dudit patient à l’attention du médecin traitant et du médecin spécialiste, prenant en compte tous les évènements médicaux et médico-sociaux pouvant intervenir durant ce temps de surveillance et véritable « feuille de route » de la surveillance du patient pour son médecin traitant ou spécialiste. 3- Evaluation des pratiques (médico-scientifique & méthodologique), 4- Formation et accompagnement sur l'utilisation de l’outil informatique PPAC et de l’espace informatique de partage d’informations où il est hébergé (Espace Documentaire Partagé SHERPA Santé ou EDP), - Outil (notamment de formation mais aussi de partage du dossier médical) conforme aux règles de fonctionnement de l’ASIP Santé (accès sécurisé / hébergement des données de santé / transmissions cryptées) et dont le contenu et les principes ont été validés par la CNIL 5- Formation et accompagnement spécifique du médecin spécialiste sur ses propres nouveaux patients / PPAC - Etape essentielle : la formation sur les propres patients du médecin spécialiste formé  Accompagnement téléphonique systématique sur chaque PPAC / patient avec revu de la note de synthèse de surveillance (destinée au seul médecin traitant et/ou spécialiste) et du calendrier + fiche info patient qui seront ensuite remis et expliqués au patient. Cette action peut être qualifiée de compagnonnage… 6- Evaluation des pratiques post formation (couplée à une évaluation « patient ») > plan d’amélioration (actions correctrices) METHODOLOGIE : Formation continue : - Principes : e-learning (Guides ALD Cancer + fiches de synthèse de surveillance) + accompagnement téléphonique (formation sur fiches de surveillance des différents cancers, méthodologie PPAC / formation spécifique sur les PPAC des propres patients du médecin considéré), voire réunion face/face individuelle (non systématique donc non intégrée dans le programme de formation). Evaluation des pratiques professionnelles : - Chemin clinique > notre action soutien un processus de prise en charge dans la cadre d’un parcours patient et s’inscrit pleinement dans cette méthode avec :  Un processus de prise en charge conforme aux directives de l’INCa / PPAC,  Un processus spécifiant à la fois la construction / élaboration de l’outil PPAC et le rôle / intervention de chaque acteur de santé impliqué,  La mise en œuvre du PPAC avec communication / formation / accompagnement des acteurs de santé impliqués et plus spécifiquement ici le médecin spécialiste,  L’évaluation des pratiques des acteurs de santé comme le retour du vécu patient et mise en place d’actions correctives si besoin,  Mise à disposition des documents supports (notamment fiches de synthèse de surveillance, note de synthèse de surveillance patient, calendrier et fiche info patient) et de traçabilité (questionnaire d’évaluation). Durée de l’action : 4 étapes en 10h00. Mais dans les faits se poursuit sur l'ensemble de l’année calendaire quel que soit le nombre de patient inclus en PPAC.