La réduction de l’offre de soins en particulier au niveau des médecins généralistes, des kinésithérapeutes, des orthophonistes s’accompagne d’une évolution des besoins de santé. L’importance des pathologies chroniques, l’enjeu de la prévention chez la personne âgée nécessitent un nouveau partage des tâches. Coordonner les différents professionnels pour un partage des soins et une recherche de qualité est déjà mis en place dans les Maison de Santé Pluriprofessionnelles et les Communauté Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) émergeantes. Ce DPC vise à saisir l’opportunité de pouvoir travailler en équipe et de coordonner les soins autour du patient. Une première session prévue sera centrée sur l’exemple du Val de Marne en priorité mais est ouverte à tout professionnel désireux de s’approprier la démarche. Il nécessite de suivre les 2 séances de formation (4h + 3h à distance) et de remplir un questionnaire d’évaluation. L’objectif général est de permettre le juste soin au bon moment et avec les ressources adaptées, en apprenant à mieux connaître les différents acteurs de la santé pour travailler ensemble. S’adapter aux besoins des patients et de la population en développant l’approche centrée patient et la prise en charge des pluri-morbidités est un des principes développé par le Collège de la Médecine Générale . Les outils centrés patients ont d'ailleurs fait l’objet de présentations durant les 3 jours du Congrès 2019. Coordonner les soins suppose des outils pour partager la décision avec le patientque: c'est le principe du choix « centré personne ». L’outil du Plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) servira de repère pour ce DPC. Le but de cette démarche est de formaliser la coordination des soins, de mieux connaître et reconnaître la place des autres professionnels de santé, d’aborder ensemble des cas de personnes âgées pour ensuite élargir la démarche à l’ensemble des cas complexes. Au total une culture de la coordination structurée autour de la personne devra en découler. Les objectifs seront : REUNION 1 : 4 heures Connaître, reconnaître les autres professionnels du sanitaire et du social et identifier leurs compétences. Analyser en commun les besoins de la personne. Identifier les besoins avec la personne. Définir les priorités de la personne, ordonner et coordonner les actions à mettre en place (soins, aides, accompagnements). Rédiger un projet personnalisé de coordination en santé en s’aidant de l’outil PPCS à partir de situations rapportées par les participants. REUNION 2 : 3 heures Evaluer à distance la coordination mise en place avec une personne âgée la nécessitant. Lister les difficultés rencontrées, les avantages retirés de la démarche, et les adaptations à effectuer. Définir les formations complémentaires à programmer en commun. S’il est indispensable de pouvoir évaluer une action nous savons que les systèmes d’informations partagés ne sont pas à ce jour une aide toujours reconnue par les professionnels travaillant en MSP/ESP . L’essentiel reste l’exercice partagé pour apprendre à se connaître, se reconnaître, échanger, se former et organiser les parcours de soins au mieux des ressources du territoire et des besoins des patients. La présence d’une chargée de mission de la coordination comme intervenante de ce DPC sera un atout essentiel. Références: https://lecmg.fr/seminaire-de-travail-2018-parcours-pertinence-et-indicateurs/ https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2015-06/demarche_centree_patient_web.pdf Plan personnalisé de coordination en santé. Haute Autorité de Santé. [02 oct. 2019].