Objectifs (adaptés à plusieurs niveaux de compétences des participants et qui seront abordés au cours de plusieurs DPC sur le thème : celui de janvier en étant le premier). L’évaluation du DPC permettra d’adapter les DPC suivants au niveau atteint par les participants à l’issue de ces 2 jours. Repérer les troubles anxieux dans l'exercice quotidien en particulier ceux à manifestations somatiques. Eviter de prescrire des examens complémentaires pour rassurer l’anxieux Eviter de prescrire des benzodiazépines En cas de prescription la limiter en temps pour éviter la dépendance. Mettre en place un plan de traitement dès la première consultation prévoyant une éventuelle prise en charge psychothérapeutique. Repérer les éléments principaux d’une situation personnelle, familiale et sociale, à l’aide d’une écoute active. Enumérer les différents diagnostics, les alternatives thérapeutiques en cas d’anxiété et de troubles du sommeil, et les différents intervenants et structures pouvant être des ressources. Citer les différentes méthodes de psychothérapies (adaptables en médecine générale : psychothérapie rogérienne, entretiens motivationnels, TCC, thérapies familiales et systémiques, Mindfulness, principes de la safe place, l’hypnose, l’EMDR etc.). Pratiquer une psychothérapie adaptée en médecine générale en particulier face à l'absence de psychiatres et de psychothérapeutes. Principes pédagogiques : Le principe de l’analyse et de l’échange de pratiques, de la dynamique de groupe, de la confrontation aux expériences différentes des autres participants, permettra d’enrichir les pratiques de niveaux différents de connaissance comme de compétence. Les mises en situation, les démonstrations en plénières et les apports cognitifs alterneront durant les 2 jours en fonction de la progression des participants, et permettront à chacun de faire évoluer sa pratique (et non seulement ses connaissances). Justificatif

En 2012, la France se situait au 2ème rang européen en termes de consommation de benzodiazépines selon l’ANSM. L'anxiété qu'elle soit constitutionnelle, liée à un état dépressif ou à une pathologie est souvent cause d'errance diagnostique, de mauvaise observance, d'examens inutiles, de complications post opératoires etc. En médecine générale les patients évoquent rarement le diagnostic d’anxiété. 75% à 90% d’entre eux consultent pour un symptôme physique qui égare le diagnostic. Celui-ci échappe au médecin dans 50% des cas parce qu’il se concentre avec le patient sur le symptôme physique. 70% de ceux qui présentaient un trouble panique ont consulté 10 médecins avant d’avoir le bon diagnostic. Prescrire un traitement par benzodiazépine est particulièrement facile pour le médecin, outre l’impression de soulager la souffrance, de répondre à la demande du patient, elle répond aux habitudes et est moins couteuse en temps et en investissement personnel. Le groupe des experts du médicament du collège de la médecine générale (dont le Dr ABRAMOVICI est membre) a analysé la situation de la façon suivante (document à paraître commandité par la CNAMTS) :

Les activités pharmacologiques des benzodiazépines sont essentiellement anxiolytique, hypnotique, myorelaxante et anticonvulsivante.

L’analyse des prescriptions fait apparaitre o des prescriptions de longue durée (>3 mois) o des effets indésirables (EI) graves o un mésusage

Parmi les risques sont notés : amnésie antérograde, qui peut survenir aux doses thérapeutiques, le risque augmentant proportionnellement à la dose, troubles du comportement, modifications de la conscience, irritabilité, agressivité, agitation, dépendance physique et psychique, même à doses thérapeutiques avec syndrome de sevrage ou de rebond à l'arrêt du traitement, pouvant survenir précocement, sensations ébrieuses, céphalées, ataxie, confusion, baisse de vigilance voire somnolence (particulièrement chez le sujet âgé), insomnie, cauchemars, tension, modifications de la libido. Risque de chute chez la personne âgée. Somnolence au volant.

De ce fait le Collège de la Médecine Générale préconise (lors de toute primo-prescription) de se poser ces questions : o L’utilisation d’une benzodiazépine était-elle immédiatement nécessaire ? o Si oui,  Préciser d’emblée au patient qu’il s’agit d’une cure courte  Préciser aussi les effets indésirables à court et moyen terme des médicaments  Prévoir un rendez-vous à court terme

Dès la seconde consultation (programmée) mettre en place un plan de soins personnalisé o Objectifs et limites du projet de soins – dont la place limitée des médicaments – à discuter, expliciter, négocier avec le patient.  Le projet devra être réévalué régulièrement o Proposer des alternatives aux médicaments : écoute empathique pour lui permettre d’exprimer sa souffrance, thérapie brève pour initier le changement, entretien motivationnel, prise en charge en hypnose, thérapie comportementale et cognitive, toute activité de relaxation type yoga, sophrologie ou autre, règles d’hygiène du sommeil, agenda du sommeil, contrôle du stimulus et restriction de sommeil. La réponse à la demande peut être différée à une consultation spécifique o Si la demande de prescription médicamenteuse est réitérée, considérer que le problème de fond n’est pas abordé ou résolu et s’orienter vers une psychothérapie. Seront abordés les formes de troubles anxieux les plus fréquentes :

les phobies (spécifique et sociale)

le trouble d’anxiété généralisée

le trouble panique et l’agoraphobie

l’état de stress post-traumatique L’ensemble des troubles physiques qui doivent permettre en fonction de la prévalence a priori des maladies d’aller vers un diagnostic positif et non d’élimination seront rappelés : Symptômes physiques : fatigue; troubles du sommeil; maux de tête; étourdissements; nausées; palpitations cardiaques cœur qui bat anormalement vite); sensation d’étouffement; transpiration excessive; bouffées de chaleur ou, au contraire, frissons; pression sanguine élevée; tremblements parfois généralisés à tout le corps; serrements et douleurs à la poitrine; engourdissements ou picotements. Symptômes psychologiques : une difficulté à se concentrer ; un sentiment d’inquiétude… La VPP des examens complémentaires dépendant de cette prévalence a priori la tendance à demander des « examens complémentaires » pour « se rassurer et rassurer la personne », gagner du temps faute d’alternative thérapeutiques à la prescription médicamenteuse que beaucoup de médecins sentent inadaptés et savent source de dépendance, voire prescrire des bzd pour répondre à la demande avec les outils qu’ils possèdent, aboutit trop souvent à une chronicisation des troubles voire à une dépendance. La classification des troubles du sommeil (ICSD2 intégrée dans la CIM1

0- répertorie 60 classes différentes. Le syndrome des jambes sans repos grave, le syndrome d’apnées du sommeil qui concernent respectivement 3 et 5% de la population française nécessitent un avis spécialisé. Si l’anxiété et les troubles du sommeil est transitoire chez 45% des français, elle s’accompagne de prise de médicament chez 10% d’entre eux (de 3.2% des sujets de moins de 44 ans, à 32% des sujets de plus de 75 ans). Les insomnies durables sont liées à l’anxiété généralisée dans 33,1% des cas et à la dépression dans 10,8% des cas. Si l’anxiété comme les troubles du sommeil sont souvent traitées par hypnotique et si la durée de prescription des anxiolytiques et des hypnotiques recommandée est de moins de 4 semaines, les traitements prolongés sont fréquents. Les Français sont les champions d’Europe de la consommation des hypnotiques. L’addiction devient probable. En primo-prescription les conditionnements d’anxiolytiques ne permettent pas une prescription ajustée à la durée courte du traitement. Les recommandations concernant le traitement de l’anxiété et les troubles du sommeil sont basées sur une stratégie globale, avec recherche de la cause, conseils d’hygiène de vie, soutien psychothérapique, et éventuellement prise de médicament. Cette prescription doit se faire en définissant sa place dans la stratégie de soins et sa durée. Le Ministre de la santé avait présenté le 29/01/2007 un plan d’action de 7 Millions d’euros sur ce thème, suite au rapport du groupe de travail présidé par le Dr Giordanella. Une formation des médecins généralistes et psychiatres devait appuyer ce plan d’action. Mais depuis 30 ans que ces décisions de formations sont annoncées elles ne sont toujours pas au rendez-vous. La prise de temps pour éviter cette pente facile, demande outre un diagnostic, une connaissance des intervenants ressources, et une démarche d’éducation à la santé visant à l’autonomie du patient dans son hygiène de vie. Une ou plusieurs consultations doivent être spécifiquement dédiée à ces patients. La prescription rationnelle des anxiolytiques et hypnotiques, les alternatives à cette prescription ne sont pas suffisamment abordées dans la formation initiale. Les médecins doivent être mis au courant, des alternatives existantes non-médicamenteuses, à savoir les exercices de relaxation et la thérapie comportementale pour le traitement des problèmes d’angoisses et d’anxiété et les troubles du sommeil. Il faut également développer les compétences : la communication avec les patients, comment aborder des problèmes comme le stress, l’angoisse et l’anxiété et les troubles du sommeil. Et comment passer de l’accompagnement et du soutien à des méthodes validées de psychothérapie. Car tout changement de pratique ne peut se faire que dans l’intérêt du patient, en informant ce dernier que les pratiques recommandées recherchent avant tout sa santé, et passent par un travail personnel accompagné. Techniques pédagogiques : Alternance de mises en situation, d’inter formation en groupe d’échange de pratiques, de production en ateliers – et de plénières (de restitution et d’apport d’expertise) Le travail en groupe d’échange de pratiques se fera soit en 2 groupes de s’il y a plus de 12 participants soit un groupe selon le nombre d’inscrits. Le travail de mise en situation se fera en trinôme : un médecin, un patient et un observateur afin de multiplier les mises en situation chacun passera par les 3 rôles à chaque mise en situation de 10 à 15 minutes (temps d’une consultation sans examen clinique). Ainsi 5 groupes de 3 participants seront actifs en parallèles (et changeront au fur et à mesure des mises en situation). Le travail de production se fera en 3 groupes de 5 Les restitutions et exposés seront en plénière. Selon le nombre d’inscrits un Métaplan sera organisé en début de formation pour le recueil des besoins et des représentations (ou un tour de table). Des cas cliniques réels seront apportés par les participants pour servir de support à la mise en situation. Le médecin jouera le rôle du patient dont il a vécu la consultation autant que possible. Les mises en situation seront des sortes de jeux de rôles ou de vignette selon le temps et les capacités d’investissement de chacun (à partir des cas des participants, la mise en situation permettra une analyse des séquences en trinôme avec l’aide de l’observateur, puis une restitution orale en plénière (ou écrite en 3 phrases de synthèse selon le temps disponible, la mise en pratique devant être privilégiée sur le respect du programme, permettant une comparaisons implicites des synthèses affichées). Chacun des thèmes des mises en situation sera utilisé alternativement par chacun des trinômes si besoin (manque de situations en nombre suffisant) permettant à chaque groupe de vivre une expérience commune a priori des situations proposées, mais avec des différences liées aux personnalités et aux pratiques des acteurs permettant d’enrichir les pratiques par imitation (hidden curriculum). Les interventions des experts (participant aux ateliers à titre d’observateurs) auront lieu en fin d’atelier et en plénière avec des courts exposés (observations complémentaires, synthèses argumentées, et niveaux de preuve, présentation magistrale des concepts essentiels). Des documents seront remis aux participants par voie électronique avant et après les 2 jours et ils auront à les lire pour aider à répondre au recueil des pratiques. Outre les référentiels HAS et ANSM, pourront être utilisés les Bibliomed 86 et 175, l’article de La revue Médecine : Jean Cottraux . Les thérapies comportementales et cognitives. Médecine. 2006 ;2(1

0- :451-455. doi:10.1684/med.2006.0046 Justifications de ces choix pédagogiques : Une étude récente a montré que les médecins (généralistes comme psychiatres) sous-estiment la fréquence de leurs prescriptions de bzd dans le domaine de l’anxiété et des troubles du sommeil. Cet écart entre la représentation et la pratique nécessite des techniques pédagogiques à la fois puissantes (comme la mise en situation) pour travailler au plus proche de la pratique, et respectueuse de l’individu (et c’est le travail des animateurs formés et expérimentés à l’outil que de porter attention à chaque participant, à ses réticences et ses résistances). La remise en cause du savoir-être s’accompagne d’une déstabilisation. Positive, elle permettra aux participants d’avancer dans le changement. Chacun des participants devra jouer successivement le rôle du médecin, du patient et être observateur dans les deux jours à plusieurs reprises. Une des avancées attendues de cette formation est d’apprendre à dire non tout en restant soignant et en proposant de alternatives aidantes au patient. L’alternance entre des exposés, un travail de mise en situation, l’échange de pratiques et la production de rapports en petits groupes permettra à chaque participant d’être en situation active, d’expérimenter le changement, et de le mettre en place après la formation. Car la réalité résiste, et il est plus facile de prendre du temps durant une formation, qu’avec une salle d’attente pleine, ou en fin de journée de travail. PS: impossibilité de télécharger plusieurs pdf dans supports prédagogiques utilisés. Une synthèse d'un des concepteurs de ce DPC a donc été chargée issue d'une publication ancienne.