216 formations DPC UNAFORMEC disponibles

Médecin Généraliste, Pharmacien

En présentiel

TELEMEDECINE : La consultation à distance avec accompagnement du patient

DPC

En France, la densité de médecins généralistes diminue depuis plusieurs années, en raison d’une part de la baisse des effectifs de médecins généralistes et, d’autre part, de l’augmentation de la population. Si on considère la densité standardisée de médecins généralistes, prenant en compte l’augmentation des besoins de soins (augmentation de la population âgée) en fonction du nombre d’habitants, elle évolue assez fortement à la baisse entre 2012 et 2021, de 155 à 139 médecins pour 100 000 habitants. Cette baisse touche notamment les régions limitrophes de l’île de France. En basse Normandie, la densité standardisée passe de 144 à 134 médecins généralistes pour 100 000 habitants. Afin de répondre à ces défis d’organisation des soins, les pouvoirs publics s’engagent dans le développement de la télémédecine en particulier dans des zones de déserts médicaux, en s’appuyant sur le réseau officinal. En 2019, l’avenant 15 de la convention nationale pharmaceutique instaure le cadre de la téléconsultation en pharmacie. Le pharmacien est au cœur de ce dispositif de téléconsultation, rapprochant les patients des médecins. Il permet une prise en charge plus rapide et au plus près du lieu de vie des patients et apporte une offre de soins de premier recours très accessible.2 Dans ce contexte de désertification médicale, la région Normandie, dont le département de l’Orne, s’est organisée pour mettre en place un projet de téléconsultation sécurisée et de qualité pour les patients et les médecins (NormandEsanté) dans un cadre matériel défini et répondant au cahier des charges strict de l’ARS et de la CPAM. Cette formation permet aux pharmaciens et aux médecins généralistes de s’approprier cet outil de télésanté, et d’en connaitre l’environnement réglementaire et les bonnes pratiques ; cela afin d’assurer la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients en télémédecine/télésoin. Objectifs généraux - Contribuer à l’amélioration de la prise en charge médicale de la population dans des zones de désertification médicale ; - Favoriser le déploiement de la télémédecine dans l’Orne en formant les professionnels de santé impliqués : pharmaciens et médecins généralistes ; - Accompagner les professionnels de santé dans la pratique de la téléconsultation dans un cadre légal tout garantissant une prise en charge de qualité et respectueuse des principes d’organisation des soins. Objectifs spécifiques A la fin de l’action du DPC, les participants devront : - Connaître la réglementation et le cadre juridique de la télémédecine ; - S’approprier le cadre déontologique de la télémédecine ; - Être capable d’intégrer la téléconsultation dans le parcours de soin du patient : rôles du pharmacien et du médecin ; - Connaître les prérequis pour le bon déroulement d’une téléconsultation, la charte éthique sur la protection des données de santé, de la sécurité des usagers, notamment dans le cadre du RGPD (règlement général sur la protection des données) - Faciliter l’organisation d’un programme de télémédecine au sein d’une CPTS (Communauté professionnelle territoriale de santé) ; - Être en capacité de participer et mettre en place un programme de télémédecine.

Médecin Généraliste

Mixte

Les céphalées chroniques quotidiennes : un problème sociétal important

DPC

Justification Les céphalées primaires, dont la migraine, font partie des douleurs chroniques les plus fréquentes à côté des lombalgies, lomboradiculalgies, douleurs neuropathiques et arthrosiques. Selon la classification de l’International Headache Society (IHS) les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) constituent un ensemble hétérogène défini par la présence de céphalées plus de 15 jours par mois et plus de 4 heures par jour en l'absence de traitement depuis plus de 3 mois et ceci sans substratum lésionnel ou symptomatique , .  Un impact majeur sur la qualité de vie. L’étude Global Burden of Disease classe les céphalées comme la 2e cause d’années vécues avec un handicap dans le monde, comprenant à la fois les migraines, les céphalées de tension et les céphalées par mésusage médicamenteux. La migraine, à elle seule, est au 3e rang chez les personnes de 15 à 49 ans. L’altération de la qualité de vie des patients souffrant de CCQ peut être aggravée par les facteurs psycho-sociaux et par les effets iatrogènes de l’abus de médicaments. La consommation médicamenteuse des patients souffrant de CCQ est 6 fois plus importante que celle des patients migraineux2.  Un mésusage médicamenteux. Les céphalées par abus médicamenteux (CAM) représentent la 3e cause de céphalées prises en charge en soins primaires et sont responsables de handicap et de coûts sociaux importants . Elles sont définies comme des CCQ induites par la prise régulière de traitement antalgique pendant au moins 10 à 15 jours quel que soit l’antalgique en cause.  Un diagnostic clinique. Le diagnostic est essentiellement un diagnostic d’interrogatoire tout en veillant par un examen clinique général et neurologique, voire d’éventuels examens complémentaires, à éliminer une céphalée symptomatique, notamment en cas d’apparition depuis moins d’un an chez un patient antérieurement céphalalgique ou non ou de découverte d’une anomalie neurologique ou générale , .  L’éducation thérapeutique et la prévention. Tout patient céphalalgique chronique doit bénéficier d’une prise en charge globale et éducative : recherche et éviction des facteurs déclenchants des crises et des facteurs d’entretien, évaluation et prise en charge des éventuels troubles psychologiques, utilisation des moyens non médicamenteux et sevrage quand il existe un mésusage médicamenteux avant d’envisager si besoin la mise en route d’un traitement de fond adapté au type de céphalées 5. L’objectif général de cette action est de permettre aux médecins généralistes d’améliorer leur prise en charge des CCQ. Objectifs spécifiques A l’issue de cette formation les participants doivent être capables de : 1. Identifier les éléments devant faire suspecter une CCQ secondaire ; 2. Identifier les critères diagnostiques d’une migraine chronique ; 3. Identifier les critères diagnostiques d’une céphalée de tension chronique ; 4. Définir avec le patient les modalités de prise en charge non médicamenteuses ; 5. Définir avec le patient les modalités d’un traitement de fond adapté.

Médecin Généraliste

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Pour une prescription plus pertinente des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

DPC

La prévalence des traitements de longue durée par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est en forte augmentation. Leur efficacité est prouvée et leur tolérance à court terme semble bonne. Ils sont devenus d’usage courant, trop souvent utilisés inutilement - 3. Une étude de l’ANSM basée sur les données de l’année 2015 du Système National des Données de Santé (SNDS) , conclue que plus de 15,8 millions de patients inscrits à l’assurance sociale ont reçu une délivrance IPP. La fréquence d’utilisation en France à cette date était de 23,8% (rapport du nombre de patients ayant reçu au moins une délivrance d’IPP sur la population totale). 54% des utilisateurs adultes (âge moyen 48 ans) recevaient des IPP de manière ponctuelle avec dans 90% de ces cas en même temps une prescription d’AINS. Dans 80% des cas aucun facteur de risque ne pouvait justifier cette prescription. Dans une étude de consommation de l‘assurance maladie en 2016 les patients de plus de 75 ans étaient 46% à avoir consommé des IPP au moins une fois. Par ailleurs un patient sur 5 consomme des IPP au long cours, particulièrement ceux atteints de maladies chroniques (insuffisance rénale chronique, maladies du foie et du pancréas, traitement permanent par AINS ou corticoïdes). Neuf boîtes d’IPP sur 10 sont prescrites par des médecins généralistes. Entre juin 2008 et mai 2009, près de 58 millions de boîtes ont été distribuées en France par les pharmaciens d’officine . Pour faire baisser les prescriptions associées d’IPP et AINS dans le cadre de pathologies non chroniques chez les patients non à risque, une ROSP a été contractualisée en 2019 entre l’assurance maladie et les syndicats de généralistes pour encourager à la baisse la part des patients de moins de 65 ans sans facteur de risque de lésions digestives hautes avec un AINS, et ayant reçu un traitement associant AINS et IPP. Pour le praticien il est important de bien connaitre les indications des IPP en fonction des pathologies gastro-œsophagiennes, des facteurs de risques de lésions gastro-œsophagiennes, des durées de traitements et des dosages suivant les molécules qui sont connues pour avoir à peu près la même efficacité. Il y a lieu par ailleurs de s’interroger sur les risques d’éventuels effets indésirables notamment lors d’une administration prolongée. Dans une revue de la littérature en 2013 , à partir de 192 articles identifiés sur le sujet, Cindy Bourne en retient 80 pertinents, soit en anglais, soit en français. Les effets indésirables des IPP concernent les infections digestives (23%), les infections respiratoires (17%), les fractures (23%), les troubles métaboliques (hypomagnésémies, déficit en vitamine B12) (12%), les néphrites interstitielles (16%) , les cancers (12%), les affections cardiovasculaires . Une étude de cohorte prospective allemande a retrouvé que, chez des patients de plus de 75 ans, le risque de démence était augmenté de 44% en cas de traitement par IPP 8. Les RCP des différentes spécialités IPP reconnaissent des effets secondaires peu graves et fréquents et d’autres plus graves mais beaucoup moins fréquents : hyponatrémie, hypomagnésémie grave si association à un autre médicament ayant le même effet secondaire, fractures osseuses, néphrite interstitielle, risque d’infection intestinale. D’autres effets secondaires sont pour le moment de fréquence indéterminée à savoir des affections hématologiques, du système lymphatique, du système immunitaire et des affections psychiatriques. Mais le rapport d’évaluation de la commission de transparence de la HAS, synthèse du travail de réévaluation complété des avis par spécialités souligne le très faible niveau de preuve concernant la solidité et la fiabilité de ces résultats “en l’absence d’études contrôlées évaluées“ 1. Pour la HAS, dans un communiqué de presse de novembre 2020 “les IPP doivent être moins et mieux prescrits“ . Une raison de plus pour les praticiens de réévaluer régulièrement leurs prescriptions et associer le patient à cette démarche qui peut aller jusqu’à un arrêt de ce traitement. En cas d'arrêt d’un IPP, celui-ci doit être progressif afin d'éviter un rebond de sécrétion acide 8. L’objectif général de cette action est de sensibiliser les médecins à la juste prescription des IPP chez les adultes et chez les enfants de plus d’un an et qu’ils puissent informer les patients sur le bon usage de ce type de médicaments . Mots Clés : Lésions gastro-œsophagiennes - IPP – AINS - Éducation du patient Objectifs spécifiques A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de 1) Connaître les données d’utilisation en France des IPP ; 2) Définir les indications validées de prescription des cinq molécules d’IPP ; 3) Identifier les effets iatrogènes des IPP, qu’ils soient fréquents ou rares ; 4) Savoir prescrire un IPP avec une éducation thérapeutique du patient : Les outils d’aide à la prescription ; 5) Savoir dé-prescrire les IPP

Médecin Généraliste, Médecin MPR

En présentiel

Savoir conseiller une activité physique et sportive pendant la grossesse et la période du post-partum

DPC

La pratique d’une activité physique (AP) régulière est source de nombreux bénéfices pour la santé. Longtemps proscrite l’activité physique pendant la grossesse est aujourd’hui largement recommandée avec de nombreux effets bénéfiques sur la santé des femmes enceintes, du fœtus et du nouveau-né . La grossesse est à l’origine d’importants changements physiologiques : les besoins de l’organisme en oxygène augmentent, le volume courant et la fréquence respiratoire, la volémie, le volume d’éjection systolique et la fréquence cardiaque augmentent au repos. Les modifications morphologiques, la prise de poids et les modifications de l’équilibre hormonal perturbent l’équilibre de la femme et peuvent être à l’origine de syndrome douloureux abdominal et troubles musculo-squelettiques1, . De nombreuses idées reçues persistent et entrainent une diminution voire l’arrêt de l’activité physique de la part des femmes à l’annonce du diagnostic de grossesse. Pourtant les effets bénéfiques sont nombreux et maintenant bien connus : réduction du risque de prise de poids excessif, réduction du risque de diabète gestationnel, prévention de l’hypertension gestationnelle et du risque de pré-éclampsie, diminution du risque d’infection urinaire, réduction du temps de travail et du risque de recours à la césarienne, réduction du risque de dépression du post-partum et ceci sans risque pour le fœtus sous réserve du respect d’une AP adaptée, du respect des contre-indications et d’une surveillance régulière . Il existe évidemment des précautions et peu de contre-indications absolues compte tenu de situations particulières qui doivent faire l’objet d’évaluations spécifiques et d’une concertation pluridisciplinaire. Les dernières recommandations de la HAS1 précisent que « La pratique d’une activité physique et sportive doit être conseillée à toutes les femmes enceintes avec un volume d’activité physique hebdomadaire de 150 à 180 min, qui doit être adapté à la santé, à la condition physique et à l’évolution de la grossesse ». L’appropriation de ces nouvelles recommandations par les professionnels de santé doit permettre aux parturientes de bénéficier des conseils concernant des activités physiques et sportives adaptées. Une meilleure connaissance des freins perçus par la femme à la pratique de l’EPS en cours de grossesse doit aider le professionnel de santé à lever les craintes et à trouver les leviers pour proposer une pratique adaptée à chaque femme compte tenu de sa situation particulière , . Parallèlement le besoin des femmes d’être mieux informées est rapporté dans de nombreuses études , , .

Médecin Généraliste

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Dosages hormonaux thyroïdiens : améliorer la pertinence des prescriptions

DPC

L’incidence des perturbations thyroïdiennes est difficile à estimer dans la population générale adulte, les manifestations cliniques étant peu spécifiques. Selon des données épidémiologiques françaises déjà anciennes les pathologies thyroïdiennes concerneraient 0,9% des actes en médecine générale, 0,4% en médecine spécialisée, environ un homme pour six femmes, et trois fois plus de patients âgés de plus de quarante ans que de patients plus jeunes. Selon les données de l’enquête SUVIMAX , portant sur plus de 10 000 volontaires sains répartis sur toute la France, la fréquence de l’euthyroïdie stricte était supérieure à 80% et celle des dysthyroïdies chez la femme supérieure à 13%. Les incidences annuelles moyennes des dysthyroïdies biologiques selon le sexe et l’âge étaient de 70/100 000 pour les hommes (45-60 ans) et 403/100 000 pour les femmes (35-60 ans) 1, . L’hypothyroïdie, affection thyroïdienne la plus fréquente, touche principalement les femmes, avec une incidence qui augmente avec l’âge et survient en moyenne vers 60 ans. Son incidence annuelle dans la cohorte SUVIMAX a été estimée à 3,1 /1 000 chez les femmes et inférieure à 0,2 /1 000 chez les hommes 1, . Généralement asymptomatique elle évolue vers une hypothyroïdie avérée chez environ 3% à 4% des patients chaque année et ce d’autant plus que la TSH (Thyroid Stimulating Hormone) initiale est élevée , . Toujours dans la cohorte SUVIMAX l’incidence annuelle des hyperthyroïdies était respectivement de l’ordre de 0,4 à 1,5/1000 et moins de 0,1/1 000 chez les femmes et chez les hommes, la cause la plus fréquente étant la maladie de Basedow. Les autres causes sont des nodules thyroïdiens hypersécrétants (goitre multi nodulaire toxique, adénome toxique), les hyperthyroïdies iatrogènes, une thyrotoxicose gestationnelle transitoire 5. Faut-il envisager un dépistage systématique des dysthyroïdies ? Aux États Unis la fréquence de l’hypothyroïdie périphérique a fait envisager un dépistage systématique de cette affection chez les femmes de plus de 35 ans pour prévenir les conséquences néonatales chez la femme enceinte ». Mais dans un essai états-unien en double aveugle comparant lévothyroxine, avec adaptation de la dose en fonction des résultats des dosages hormonaux, et placebo chez 677 femmes enceintes en hypothyroïdie fruste et 526 en hypothyroxinémie, il n’y a eu aucune différence significative entre les deux groupes pour la fréquence des complications de la grossesse ou néo-natales, ni pour les résultats des tests annuels de développement intellectuel jusqu’à 5 ans . Dans plusieurs autres études et méta-analyses comparant la lévothyroxine versus placebo chez des patients en hypothyroïdie fruste ou infra clinique le traitement substitutif n’est pas associé à une amélioration de la qualité de vie globale ou des symptômes en rapport avec la thyroïde. Ces résultats n’étayent pas l’utilisation systématique d’un traitement substitutif par hormone thyroïdienne chez les adultes présentant une hypothyroïdie infra clinique , . La décision thérapeutique doit être discutée au cas par cas en prenant en compte le ressenti de la personne et les signes cliniques . Le groupe d’études canadien sur les soins de santé préventifs, “compte tenu de l’absence de bénéfice et des inconvénients réels de consultations et examens inutiles“ recommande de ne pas effectuer de dépistage de routine de la TSH chez les adultes asymptomatiques . Pour la HAS il n’y a pas lieu de dépister systématiquement la population générale s’il n’y a pas de signes cliniques évocateurs de dysthyroïdie ; le dépistage ciblé est recommandé dans les populations à risque (antécédent personnel ou familial de pathologie auto-immune ou thyroïdienne, traitements à potentiel effet thyroïdien…) . En 2018, 26,4 millions de dosages d’hormones thyroïdiennes ont été réalisés pour un montant remboursé de 158,9 millions d’euros représentant 5% des dépenses de biologie. 78% des dosages ont été prescrits par des médecins généralistes. Une rationalisation des prescriptions permettrait d’escompter une économie de 12,7 millions d’euros en année pleine . Objectif général. Ce programme de DPC se propose d'identifier l'état de la prescription des examens biologiques de la thyroïde, de contribuer à développer l’analyse des données validées de la littérature et des recommandations, et définir pour les participants les motifs pertinents de prescription des dosages thyroïdiens. MOTS CLES : Dysthyroïdies – Examens biologiques – Décision stratégique Objectifs spécifiques A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de : 1. Connaître les données chiffrées réelles concernant les prescriptions de dosages hormonaux thyroïdiens. 2. Interpréter un dosage de TSH et proposer une stratégie diagnostique. 3. Identifier les sujets à risque d’hypothyroïdie fruste 4. Identifier les sujets à risque d’hyperthyroïdie infra clinique. 5. Définir une démarche de prescription pertinente des dosages hormonaux thyroïdiens.

Médecin Généraliste

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Épisode dépressif caractéristique de l’adulte : repérer et accompagner

DPC

Un problème majeur de santé publique Du fait de sa fréquence, de ses conséquences médicales, sociales et économiques la maladie dépressive de l’adulte constitue un problème majeur de santé publique. Cependant un faible pourcentage des dépressions seraient reconnues et traitées en fonction des recommandations de bonne pratique. En 2017 près d’une personne sur dix, entre 18 et 75 ans, avait vécu un épisode dépressif caractérisé (EDC) au cours des 12 derniers mois. Les femmes, notamment celles âgées de 35 à 44 ans, les personnes de moins de 45 ans, les chômeurs et autres inactifs, les personnes veuves ou divorcées et les personnes déclarant de faibles revenus présentaient les niveaux de prévalence les plus élevés . Le diagnostic d’un EDC est clinique associant : - Au moins deux symptômes principaux (humeur dépressive ; perte d’intérêt, abattement ; perte d’énergie, augmentation de la fatigabilité) ; - À au moins deux des autres symptômes suivants (concentration et attention réduite ; diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi ; sentiment de culpabilité et d’inutilité ; perspectives négatives et pessimistes pour le futur ; idées et comportement suicidaires ; troubles du sommeil ; perte d’appétit). Ces symptômes doivent être présents durant une période minimum de 2 semaines, et chacun d’entre eux à un degré de sévérité certain presque tous les jours, avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur (professionnel, social, familial) et induire une détresse significative . Un risque suicidaire à toujours prendre en compte Un EDC, d’autant plus s’il est sévère, peut comporter un risque majeur de pensées suicidaires, voire de passage à l’acte. La France présente un des taux de suicides les plus élevés d’Europe. Selon un sondage aléatoire réalisé pour le baromètre de Santé publique France auprès de 25 319 personnes de 18 à 75 ans en 2017, 4,7% des 18-75 ans déclaraient avoir pensé à se suicider au cours des 12 derniers mois, 7,2% avaient tenté de se suicider au cours de leur vie et 0,39% au cours de l’année. Le fait d’être une femme, des situations financières difficiles, le fait d’être célibataire, divorcé ou veuf, l’inactivité professionnelle ainsi que des évènements traumatisants sont associés aux comportements suicidaires. Le facteur le plus associé aux pensées suicidaires est d’avoir vécu un épisode dépressif caractérisé au cours de l’année (ORa=8,3 pour les hommes et 6,6 pour les femmes) . Mais un EDC peut aussi se manifester par diverses manifestation somatiques et plaintes fonctionnelles et chez le sujet âgé le diagnostic peut être compliqué par l’existence de troubles cognitifs. Un diagnostic clinique L’évaluation de la sévérité d’un EDC repose sur le jugement du clinicien. Divers outils peuvent représenter une aide tant pour le diagnostic que pour le suivi du patient (PHQ-9, HDRS, BDI-II, MADRS). Une décision informée Au terme de l’évaluation de la sévérité il est recommandé d’informer le patient sur la nature des troubles dépressifs, les effets bénéfiques du traitement et les effets indésirables éventuels, et si nécessaire ou utile, avec son accord d’informer l’entourage . Il est recommandé de ne pas prescrire de traitement antidépresseur pour un EDC d’intensité légère. En cas d’épisode dépressif modéré à sévère nécessitant un traitement médicamenteux il est recommandé de prescrire, en raison de leur meilleure tolérance, un ISRS, un IRSN, ou un médicament de la classe des « autres antidépresseurs », à l’exception des imipraminiques réservés aux traitements de 2nde intention en raison du risque de toxicité cardio-vasculaire et de la tianeptine et de l’agomélatine réservés aux traitements de 3e intention4. La décision du traitement, en tout état de cause, doit se faire en concertation avec le patient selon ses préférences et l’accessibilité à une psychothérapie. Il est recommandé, en accord avec le patient, d’établir un projet thérapeutique, de demander si besoin un avis psychiatrique, de réaliser un suivi régulier, puis de réévaluer régulièrement ce projet et le réajuster si nécessaire4. L’objectif général de cette action est de permettre au médecin généraliste, médecin de premier recours, d’améliorer sa pratique pour le repérage, la prise en charge et le suivi des épisodes dépressifs caractérisés. Mots clés : épisode dépressif – repérage – accompagnement. Objectifs spécifiques A l’issue de cette action les participants doivent être capables de : 1. Faire un diagnostic clinique d’épisode dépressif caractérisé et de son intensité ; 2. Évaluer le risque suicidaire ; 3. Prendre en charge un patient dépressif et définir avec lui un projet thérapeutique

Chirurgien, Endocrinologue, Médecin Généraliste, + 3 autres

Mixte

Juste prescription des examens en pathologie thyroïdienne : de l’importance du contexte clinique et d’une échographie de qualité

DPC

La pathologie thyroïdienne morphologique (goitre et nodules) et fonctionnelle (dysthyroïdies) touche plus de 30 % de la population . Concernant les nodules, la CPAM a tiré la sonnette d’alarme fin 2013 sur le nombre de thyroïdectomies . L’amélioration de la pertinence des actes diagnostiques et thérapeutiques des actes concernant les thyroïdectomies a fait partie des propositions de l’Assurance Maladie pour 2017 . Ces dernières pourraient être évitées par une démarche diagnostique rigoureuse dans laquelle l’échographie cervicale et la cytoponction échoguidée tiennent une place centrale1, , à condition d’être pratiquées de façon experte7imposant aux cliniciens une actualisation régulière de leurs connaissances théoriques et pratiques. Si l’indication de traitement est retenue, les techniques interventionnelles non chirurgicales, telles que la thermoablation, représentent une alternative encore trop peu répandue1, nécessitant d’être connues des cliniciens et d’être enseignées. Quant à la pathologie fonctionnelle, l’affaire récente du Levothyrox ® a montré qu’une bonne maitrise de la prescription médicamenteuse et de la scintigraphie à visée diagnostique et thérapeutique permet également une maitrise plus rationnelle et moins coûteuse des prescriptions à l’aune des recommandations récentes. Les troubles ORL liés aux pathologies thyroïdiennes ou à la thyroïdectomie nécessitent également d’être connues des cliniciens8. Enfin, la pathologie des glandes cervicales concerne aussi les glandes salivaires et les parathyroïdes, avec des retentissements osseux et rénaux dont l’exploration doit également être connue des cliniciens9 Objectifs principaux : - Maîtriser l’échographie cervicale sur le plan théorique et pratique - Maîtriser la pratique des cytoponctions et microbiopsies - Maîtriser la pratique de l’évacuation et de l’alcoolisation des structures liquidiennes - Savoir orienter les investigations spécialisées devant les dysthyroïdies - Savoir orienter les investigations spécialisées devant goitre et nodules thyroïdiens - Savoir poser les indications de traitement des nodules thyroïdiens et des dysthyroïdies - Connaître la technique et les indications des thérapeutiques interventionnelles non chirurgicales - Connaître la technique et les indications de la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne - Connaître la technique et les indications de la scintigraphie thyroïdienne et de l’IRAthérapie - Maitriser les traitements des dysthyroïdies Objectifs spécifiques - Savoir effectuer le réglage pertinent pour réaliser une échographie cervicale de qualité - Connaître la sémiologie des ganglions cervicaux et savoir explorer les aires ganglionnaires et diagnostiquer une récidive de cancer thyroïdien - Connaître les signes cardinaux et accessoires du TIRADS - Connaître la technique et les indications de cytoponction et de microbiopsie - Connaître la démarche diagnostique devant une dysthyroïdie - Connaître la démarche diagnostique devant un nodule thyroïdien. - Savoir mener la démarche clinique devant des troubles ORL liés à un goitre nodulaire ou à une technique radicale - Connaître les signes échographiques de suspicion d’un cancer thyroïdien - Connaître la sémiologie des glandes salivaires - Connaître les bases de l’échographie laryngée

Médecin Généraliste

E-learning

Juste prescription des antibiotiques en médecine générale

DPC

Les consommations humaines en antibiotiques ainsi que les consommations animales induisent une pression de sélection sur les bactéries et concourent à l’émergence de bactéries résistantes . L’étude Burden-BMR a recensé en France, en 2012, 158 000 personnes ayant contracté une infection à bactérie multirésistante et 12 500 qui en sont décédées. Les Bactéries Multi Résistantes (BMR) aux antibiotiques sont des bactéries qui ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique : Il y a donc dans ce cas réduction de l’arsenal thérapeutique. Dans ce groupe se trouve le staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) surtout aux USA et à l’hôpital en France. Les Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques (BHR) sont seulement sensibles à une ou deux classes d’antibiotiques : il y a donc impasse thérapeutique. Parmi elles, on retrouve en ce moment en France les Entérobactéries Productrices de Carbapémases (EPC) et les Entérocoques Résistants à la Vancomycine (ERV) . La prescription antibiotique a régulièrement augmenté en France de 1980 à 2000, commençant à ralentir vers 1992. Un mouvement de baisse plus net de 12,5% a débuté avec le premier « plan antibiotiques » (2001-2005) et la première campagne nationale de l’Assurance Maladie à destination du grand public 1. Ces actions ont sensibilisé les patients et les professions de santé. Les autorités scientifiques (Haut Comité de la santé publique [HCSP], Société de Pathologie Infectieuse en Langue Française [SPILF], HAS, ANSM, et ANSES) ont fourni à la communauté médicale française des analyses sur les phénomènes de résistance bactérienne et des recommandations argumentées sur des preuves au sujet des molécules à utiliser en fonction de la pathologie, de l’âge du patient et des pathologies associées à une optimisation des doses et des durées de prescription. Sachant que les prescriptions d’antibiotiques sont à 90% faites en médecine de ville et à 70% par des médecins généralistes on constate qu’au cours des dix dernières années la consommation globale d’antibiotiques en ville, calculée à partir des déclarations de vente de laboratoires pharmaceutiques, s’est stabilisée passant de 2009 à 2O19 de 25,2 doses /1000habitants et par jour à 23,9 doses. L’assurance maladie qui comptabilise le nombre de prescriptions d’antibiotiques chez les patients adultes âgés de 16 à 65 ans sans ALD a déclaré une diminution de 2,9/100 patients des prescriptions entre 2018 et 2019 . Le nombre de prescriptions pour 1000 habitants et par jour est plutôt stable à 22,2 en 2019. Le nombre de prescriptions d’antibiotiques particulièrement générateurs d’antibiorésistance (céphalosporines de 3e et 4e génération : C3G, amoxicilline-acide clavulanique et fluoroquinolones) a diminué chez les adultes et chez les enfants, associée à une augmentation de la consommation de pénicilline qui représente 57% de la consommation d’antibiotiques en 2019 en France. Malgré une baisse en France de la consommation des antibiotiques chez l’homme associée à la baisse de la consommation dans les élevages d’animaux, la lutte contre la résistance aux antibiotiques n’est pas gagnée. En conséquence les professionnels de santé de premier recours doivent avoir des arguments cliniques pour justifier leurs prescriptions. La non-prescription pourrait être la règle par défaut pour les pathologies virales non sévères. La connaissance de l’histoire naturelle d’infections non sévères aide à sursoir à la prescription. Plusieurs enquêtes dont des travaux de thèses en médecine générale , ont exploré les déterminants de la prescription des antibiotiques : certains proviennent des patients et de leur environnement social, les praticiens ressentent une pression des patients ou de leur famille. D’autres déterminants sont fournis par des présupposés de la part du médecin qui vont guider sa façon de conduire la consultation et de s’entretenir avec le patient ou sa famille s’il est mineur. Les infections des voies aériennes supérieures seront un terrain d’application pour un usage justifié des antibiotiques avec des outils d’aide à la décision : TDR streptotest, information et entretien avec le patient pour une décision partagée, site Antibioclic, site Antibio’Malin. L’objectif général de cette action est de justifier en médecine de premier recours toute prescription d’un traitement antibiotique. Mots clés : antibiotiques – résistance bactérienne – prescription - déterminants Objectifs spécifiques A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de : 1. Décrire l’importance de l’antibiorésistance en France, en Europe et dans le monde ; 2. Lister et décrire les déterminants de la prescription d’antibiotiques en soins de premier recours ; 3. Décrire les signes cliniques et l’histoire naturelle de différentes infections des voies aériennes supérieures pour décider de prescrire ou pas un traitement antibiotique adapté ; 4. Utiliser les outils d’aide à la prescription d’antibiotiques ;

Endocrinologue, Gynécologue, Médecin Généraliste, Radiologue

Mixte

Actualités en échographie gynécologique

DPC

La pathologie gynécologique concerne, par définition, la moitié de la population. L’échographie en gynécologie et obstétrique s’est imposée comme un outil indispensable, facilement accessible, non irradiant. Dans la pathologie mammaire, l’échographie complète idéalement la mammographie et guide cytoponction et microbiopsie . En obstétrique, au cours du 1er trimestre, elle permet le diagnostic de grossesse, de son caractère intra-utérin et de son évolutivité . Dans les hyperandrogénies, la mesure du volume ovarien et le comptage des follicules constitue l’un des 3 critères du consensus de Rotterdam , . L’évolution des échographes a permis le développement d’une sémiologie ovarienne et utérine permettant un apport grandissant dans le diagnostic d’endométriose, des kystes ovariens et de l’exploration des métrorragies , Objectifs généraux 1. Connaître la technique de l’échographie mammaire ; 2. Connaître la technique de l’échographie de l’appareil génital féminin (utérine, ovarienne, annexes) par voie pelvienne et endovaginale ; 3. Connaître la conduite de l’échographie obstétricale au 1er trimestre de grossesse ; Objectifs spécifiques 1. Connaître la sémiologie échographique des cancers du sein et des adénofibromes ; 2. Connaître les critères de datation de grossesse ; 3. Connaître la conduite diagnostique devant une hyperandrogénie et la place de l’échographie ; 4. Connaître la sémiologie échographique de l’endométriose ; 5. Connaître la classification IOTA ; 6. Connaître les causes de métrorragies.

Médecin Généraliste

Mixte

Diagnostic précoce des tumeurs cutanées en médecine de premier recours

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Justification Le nombre de nouveaux cas de cancers de la peau a plus que triplé entre 1980 et 2012. Les carcinomes représentent 90 % des cancers cutanés diagnostiqués en France. Moins fréquents, les mélanomes sont les plus dangereux du fait de leur fort potentiel métastasique . En 2017, 14 325 mélanomes ont été responsables de 1773 décès. Ce cancer représente près de 4 % de l’ensemble des cancers incidents et 1,2 % des décès par cancer, tous sexes confondus. C'est l'un des cancers dont l'incidence comme la mortalité ont significativement augmenté sur la période 1980-2012 {INCA}. L’augmentation de l’incidence des cancers cutanés peut s’expliquer par le vieillissement de la population et le développement des comportements à risque en matière d’exposition solaire ces cinquante dernières années . Une bonne connaissance des facteurs de risques est complémentaire de la reconnaissance visuelle des lésions suspectes : - Facteurs environnementaux. Bains de soleil sur la plage, mais aussi expositions solaires « inconscientes » comme les activités en plein air : jardinage, randonnées à pied ou à vélo, voire les simples balades des week-ends par temps clair. Le bénéfice osseux du soleil, mis en avant par certains, ne nécessite en fait que quelques minutes d’exposition par jour sur une surface équivalente aux deux avant-bras. L’exposition solaire intermittente (courte et répétée) génère essentiellement les carcinomes basocellulaires alors que l’exposition chronique est à l’origine des carcinomes spinocellulaires. - Facteurs de risques individuels. Antécédents personnels et familiaux de cancers cutanés : un phototype clair (phototype I et II), des yeux bleus ou clairs, des cheveux blond roux ; une histoire d’un nombre important de coups de soleil ; la présence d’une photohéliose (peau finement ridée, taches pigmentaires multiples, irrégularité du teint, fines télangiectasies) confirmant l’exposition chronique au soleil ; un déficit immunitaire. - Facteurs de risques comportementaux. Activités de plein air et mode du bronzage naturel ou artificiel. Le dépistage précoce du mélanome a permis sur la période 1988-1990, outre un geste d’exérèse plus simple et moins délétère, la réduction des coûts, une multiplication par deux de l’incidence du mélanome de faible épaisseur (inférieure à 1 mm), une baisse de l’incidence du mélanome découvert avec métastases et l’amélioration des taux de survie à cinq ans2. L’examen dermatologique complet est la première condition de la découverte précoce d’un mélanome. L’examen clinique fait appel à la méthode ABCDE pour analyser un nævus. Cette méthode a une sensibilité de 0,57 à 0,90 et une spécificité de de 0,50 à 1 sous réserve que l’examinateur ait une bonne connaissance de la sémiologie du mélanome . Pour le diagnostic différentiel entre mélanome et nævus atypique, la dermoscopie augmente la performance du diagnostic différentiel entre une lésion pigmentée mélanocytaire et non mélanocytaire . Jumelée à la règle ABCDE cette technique a une sensibilité et une spécificité élevées mais nécessite une formation spécifique , . L’examen anatomopathologique permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic clinique et apporte les éléments diagnostiques et pronostiques pour arriver à déterminer la conduite à tenir pour les marges de l’exérèse chirurgicale. À partir de plusieurs métaanalyses la HAS a fait une synthèse sur les facteurs de risques de mélanome : Nombreuses éphélides R x 1,99 Cheveux blonds ou roux R x 2 Yeux de couleur claire R x 1,75 Nombre de nævus communs > 40 R x 1,96 Nombre de nævus communs > 50 R x 2,3 Kératose actinique R x 3 Antécédent familial de mélanome R x 2 Les autres facteurs de risque non mesurés sont le nombre de nævus atypiques, les dommages actiniques causés par des expositions solaires fortes et différentes expositions professionnelles . Cette intervention rapide et précoce, adaptée à la médecine de soins primaires, augmente significativement la chance de guérison2. Par sa fonction d’intervenant en soins primaires, le médecin généraliste dispose de nombreuses occasions de réaliser auprès de ses patients un examen clinique spécifique afin d’éviter l’issue dramatique d’un mélanome diagnostiqué tardivement. La HAS en 2006 et en 2012 n’a pas recommandé de dépistage généralisé et organisé. C’est un geste médical individuel de diagnostic précoce accompagné de campagnes d’information de la population en France sur les risques de l’exposition solaire. L’optimisation de cette stratégie passe par l’identification du rôle des quatre intervenants que sont le patient, le médecin traitant, le dermatologue et l’anatomo-pathologiste2. L’objectif général de ce DPC est d’identifier les sujets à risque et les caractéristiques des différents types de tumeurs cutanées, non mélanome et mélanome. Mots clés : tumeurs cutanées – mélanome - repérage. Objectifs spécifiques A l’issue de cette action les participants doivent être capables de : 1. Rechercher des facteurs de risque de tumeurs cutanées avant un examen cutané systématique ; 2. Identifier les différents types de cancers cutanés non-mélanome ; 3. Repérer les lésions suspectes de mélanome lors d’un examen cutané systématique ; 4. Évaluer l’apport de la dermoscopie pour la détection du mélanome et l’intérêt d’une formation spécifique ; 5. Connaitre et diffuser auprès des patients des mesures efficaces pour la prévention des cancers cutanés ; 6. Informer les patients pour qu’ils puissent identifier une lésion mélanocytaire suspecte ou s’identifier comme sujet à risque.