Justification Le médecin généraliste est souvent confronté à des situations cliniques exigeant un traitement anticoagulant soit pour pathologie thromboembolique soit à titre préventif. Ces médicaments anticoagulants présentent une efficacité démontrée en termes de réduction de la morbi-mortalité cardio-vasculaire, mais avec un risque hémorragique certain. Environ 600 000 patients sont traités par anti-vitamines K (AVK) en France chaque année (environ 1 % de la population). Les accidents hémorragiques des AVK viennent au 1er rang des accidents iatrogènes. En 2007 12,3% des hospitalisations et 5000 décès étaient dus aux complications hémorragiques des AVK. Le traitement de référence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ne relevant pas d’une hospitalisation est une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et le relais par AVK pour lesquels se posent les questions de la durée du traitement et du contrôle du risque hémorragique . La durée optimale de l’anticoagulation par AVK après un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) sans rapport avec un facteur de risque connu (TVP idiopathique) est incertaine. Ce n’est pas tant la durée qui pose question, que la possibilité d’arrêter ou non : arrêter fait courir à certains patients un risque de récidive, poursuivre en expose d’autres à un risque hémorragique accru. Depuis quelques années les indications des nouveaux anticoagulants, dits anticoagulants oraux directs (AOD), ont été élargies aux patients présentant un risque de maladie thromboembolique ou une MTEV. Les AOD sont au nombre de trois : un inhibiteur direct de la thrombine, le dabigatran®, et deux inhibiteurs directs du facteur direct Xa, le rivaroxaban® et l’apixaban®. Initialement réservés à la prévention des évènements thromboemboliques veineux (TEV) en chirurgie programmée de la hanche ou du genou, leurs indications concernent maintenant le traitement curatif des embolies pulmonaires (EP), des thromboses veineuses profondes (TVP), et la prévention de leurs récidives ainsi que le traitement préventif des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) et des TEV chez les patients à risque: antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT) ; âge ≥ 75 ans ; hypertension artérielle ; diabète ; insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA ≥ II) souffrant d’une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV). Les AOD restent non indiqués dans la prévention de accidents thromboembolique artériels sur valves cardiaques prothétiques avec ou sans FA. Dans ces pathologies, la supériorité thérapeutique de chaque AOD comparé à la Wafarine n’est pas clairement démontrée. Par ailleurs en ce qui concerne leur sécurité d’emploi, comparativement à la warfarine, c’est surtout l’impossibilité de contrôler le degré d’anticoagulation en pratique courante et, jusqu’à une date récente, l’absence d’antidote qui incitaient à la prudence . Quel est le risque de saignements des AOD par rapport aux AVK ? Par ailleurs la majorité des patients traités par anticoagulants sont âgés de 65 ans ou plus et présentent souvent une insuffisance rénale. Quels sont les risques particuliers pour ces patients ? Des essais cliniques sur l’utilisation d’un AOD versus AVK dans une pathologie précise, et des rapports de pharmacovigilance parus depuis 2013 commencent à répondre à ces questions. Pendant tout état de cause la HAS rappelle que « ces médicaments ne doivent être prescrits qu’en 2e intention et qu’une prise régulière est nécessaire, en raison de la sensibilité particulière des anticoagulants non vitamine K lors de l’oubli d’une prise » . Objectifs spécifiques de l’action : 1. Repérer et prévenir le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), d’embolie pulmonaire et de thrombose artérielle. 2. Evaluer le risque hémorragique de chaque patient sous anticoagulant. 3. Prescrire l’anticoagulant recommandé dans le cadre de la pathologie, ou de la prévention de la MTEV. 4. Evaluer le bénéfice /risques des AVK et des AOD dans des situations cliniques nécessitant un traitement anticoagulant per os. Formation cognitive. Réunion présentielle (3h) Groupe d’échange de pratiques – 5 étapes 1. Les facteurs du risque hémorragique (score de Bled). 2. Prescrire une HBPM et du Fondaparimux® selon les règles de bonne pratique. 3. Prescrire un AVK selon les règles de bonne pratique. 4. Prescrire un AOD selon les règles de bonne pratique. 5. L’information et les éléments du processus de partage de la décision avec le patient.