Bien que la douleur soit l'un des symptômes de présentation les plus courants pour le clinicien en soins de santé primaires, seul un pourcentage des patients développent un syndrome douloureux chronique, défini comme une douleur supérieure à trois mois. La majorité des patients ayant signalé une douleur chronique ont signalé plus d'un type de douleur . Le soulagement des douleurs n’est pas toujours un antalgique mais passe en premier lieu par la recherche d’une cause relevant d’un traitement spécifique, voire l’adaptation d’un traitement en cours. Des antalgiques eux-mêmes peuvent exposer à des douleurs, par exemple des céphalées auto¬entretenues par l’utilisation régulière et au long cours d’antalgiques, utilisés au départ pour soulager les maux de tête . Pour un certain nombre de douleurs, des traitements simples, non médicamenteux, sont à proposer : repos, changements de posture, massages, etc… Souvent un antalgique non spécifique complémentaire est justifié́. Identifier le type de douleur dont souffre le patient est utile pour concevoir un plan de traitement approprié, bien que les causes multifactorielles de la douleur chronique ne soient pas rares. Les douleurs sont classées schématiquement selon leur origine en douleurs nociceptives et douleurs neuropathiques. Les douleurs nociceptives sont provoquées par une atteinte d’un tissu ou d’un organe, par exemple lors d’un acte chirurgical, d’une blessure, en cas de métastase osseuse, ou encore d’atteinte musculaire ou articulaire. En général, ces douleurs nociceptives répondent aux antalgiques dits non spécifiques. Les douleurs neuropathiques sont provoquées par des atteintes du système nerveux central ou périphérique telles qu’une neuropathie, un zona, la compression d’une racine nerveuse et répondent généralement mal aux antalgiques dits non spécifiques . Le paracétamol est l’antalgique de premier choix pour les douleurs légères à modérées. Il est antal-gique non opioïde et antipyrétique avec des effets anti-inflammatoires faibles . Utilisé aux doses recommandées, < 4 g maximum, il a peu d’effets indésirables. Des antalgiques opioïdes dits faibles, ou de palier 2, tels que la codéine, la dihydrocodéine, le tramadol, sont souvent utilisés en cas de douleurs importantes ou d’insuffisance de résultat du paracétamol, mais ils exposent aux mêmes effets indésirables dose-dépendants que la morphine et à efficacité antalgique équivalente il n’est pas établi qu’il n’expose pas aux mêmes risques de dépendance que la morphine à dose faible . Des études répétées de l’ANSM et des centres de pharmaco et addictovigilance, s’appuyant sur des données de l’Assurance Maladie, continuent à identifier et surtout à quantifier l’importance d’un « problème tramadol » en France. Dans la majorité des cas notifiés, l’usage du tramadol débuté pour le traitement de la douleur est progressivement détourné avec persistance de la prise pour lutter contre des symptômes de sevrage ou la recherche d’effets psychoactifs . Pour l’Afssaps en 2004 sur 6 opioïdes forts à visée antalgique (buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, morphine, oxycodone et péthidine) seule la morphine est indiquée pour les douleurs dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) persistantes, intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible . La commission de transparence de la HAS a accordé́ en octobre 2014 un SMR important à trois spécialités à base d’oxycodone puis en 2015 à deux spécialités à base de morphine dans l’indication « douleurs intenses et chroniques de l’arthrose de hanche, du genou et de la lombalgie chronique » mais elle ne recommande pas leurs prescriptions dans les douleurs de maladies inflammatoires. En fin de vie la prise en charge de la douleur est un élément important du maintien de la qualité de vie. Comment évaluer au mieux les répercussions de la douleur, adapter individuellement les doses d’antalgiques ? De nombreuses recommandations ont été élaborées par diverses sociétés savantes et agences nationales du médicament quant à la prescription des antalgiques, notamment les opioïdes, dans la prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuses. Toutes sont convergentes et insistent sur « la nécessité d’un diagnostic précis, d’un échec des thérapeutiques non opioïdes fortes, d’une prescription dans le cadre d’un contrat médecin malade fixant des objectifs précis et prévoyant des modalités de surveillance rigoureuse » . L’objectif général de ce projet est de permettre aux participants de s’approprier les bonnes règles de prescription des divers types d’antalgiques compte tenu de la situation du patient, leur surveillance et l’information à partager avec le patient. Objectifs spécifiques A l’issue de cette action les participants doivent être capables de : 1. Identifier les caractéristiques des différents types de douleurs : nociceptives, neuropathiques, iatrogènes ; 2. Évaluer la douleur dans sa globalité et ses répercussions sur la qualité de vie ; 3. Évaluer le rapport bénéfice / risques des différentes classes d’antalgiques : paliers I, II & III ; 4. Définir les règles de bon usage des antalgiques opioïdes ; 5. Définir les critères d’orientation vers des structures spécialisées pour la prise en charge des douleurs chroniques.