La Haute Autorité de Santé (HAS), dans le cadre de l’évolution du dispositif de certification, a introduit de nouvelles méthodes de visite portant les enjeux suivants :  Le management par la qualité et la gestion des risques doit irriguer les organisations ; Chaque établissement de santé doit avoir un système permettant le signalement de ces évènements indésirables. Certains évènements indésirables graves ou récurrents doivent être analysés selon des méthodes spécifiques : analyse systémique, CREX, RMM, …  L’approche par processus et le recours à la méthode du patient traceur s’intéressent au cœur du métier et de l’activité des professionnels de santé ; La méthode du patient traceur s’inscrit comme une investigation au plus près du terrain et des pratiques des professionnels en s’attachant à toutes les étapes de la prise en charge (accueil, respect des droits, identito vigilance, circuit du médicament, interfaces, dossier patient, …). Cette méthode doit permettre d’évaluer au travers de l’expérience de soins d’un patient les modalités de sa prise en charge et les processus et les organisations qui s’y rattachent. Il convient à présent de déployer ces démarches dans tous les secteurs d’activité, pour que la maîtrise des risques associés aux soins et le Patient Traceur s’ancrent de façon pérenne dans le quotidien des équipes et alimente le système institutionnel de management de la qualité et de la sécurité des soins via Plan d’Actions Qualité Sécurité des Soins. L’action est centrée sur l’analyse par ces outils des parcours complexes en médecine, chirurgie, obstétrique et psychiatrie afin de permettre aux professionnels d’évaluer la qualité de leur prise en charge. Les objectifs sont de : - Améliorer la connaissance des enjeux de sécurité sanitaire et des obligations réglementaires des établissements de santé sur la qualité et la sécurité des soins - Savoir repérer, identifier, hiérarchiser et traiter un événement indésirable, un événement indésirable associé aux soins, un événement indésirable grave, un événement porteur de risque - Connaître les méthodes et outils d’analyse des risques a posteriori - Promouvoir les outils d’analyse systémique de gestion des risques par la réalisation d’une analyse systémique (méthode ALARM) - S’engager dans une organisation apprenante afin de renforcer la capacité des équipes à réagir aux situations imprévues - Développer et pérenniser une culture de gestion des risques au sein des équipes à partir d’une réflexion collective sur la déclaration et la gestion des événements indésirables associés aux soins, représentations positives et négatives de la déclaration - Définir un plan d’actions visant à améliorer les parcours des patients, en améliorant la qualité, la sécurité et l’organisation des soins délivrés - S’inscrire dans une démarche d’évaluation des pratiques en équipe - Identifier les points à risque des parcours complexes en psychiatrie, médecine, chirurgie et obstétrique et acquérir la méthodologie et les outils pratiques pour la mise en œuvre du patient traceur