Résumé Les patients atteints de cancer sont exposés à de nombreuses complications cardiaques et vasculaire incluant les atteintes myocardiques (dysfonction systolique du ventricule gauche et/ou épisode d’insuffisance cardiaque) secondaires à l’administration des chimiothérapies (anthracyclines, thérapies ciblées,immunothérapies), les atteintes vasculaires liées à l’implantation des voies veineuses centrales (thrombose de catheter, thrombose intra vasculaire), les atteintes valvulaires (endocardite infectieuse, endocardite marastique, atteintes valvulaires carcinoide) et les métastases cardiaques. En complément de la démarche diagnostique clinique, l’imagerie multi-modalité cardio-vasculaire (IMMCV) joue un rôle central dans l’évaluation de chacune de ces complications évolutives qui peuvent émailler la prise en charge des patients atteints de cancer. L’IMMCV quelle que soit sa modalité (échocardiographie, scanner cardiaque, IRM cardiaque, médecine nucléaire) a acquis une place centrale dans la prise en charge des patients atteints de cancer exposés à une chimiothérapie ou prise en charge oncologique potentiellement cardiotoxique (1-. Elle participe à l’évaluation du risque de toxicité en amont de l’administration d’une chimiothérapie potentiellement cardiotoxique (anthracycline, thérapie ciblée), à la description et l’évaluation des complications aiguës pendant l’administration de la chimiothérapie et permet le suivi à long terme (

2-. Le principal rôle assigné à l’imagerie par les recommandations les plus récentes de l’ESC est de participer à l’évaluation du risque de toxicité myocardique notamment lié à la prescription des anthracyclines et thérapies ciblées (anti HER, IBTK, anti MEK, inhibiteurs du protéasome, inhibiteurs BCR/ABL). La myocardite aiguë immunomédiée constitue la principale complication cardiaque secondaire à l’administration des immunothérapies. Cette complication rare dont l’incidence varie entre 0.5 et 1 %, est associée à une mortalité importante estimée entre 30 et 50 % en l’absence de diagnostic précoce et d’une prise en charge adéquate. La connaissance des modalités diagnostiques et de prise en charge de cette entité est donc indispensable pour les médecins impliqués dans le parcours de soins des patients atteints de cancer. Les facteurs de risque de cette toxicité, la présentation clinique, ECG, biologique et des paramètres d’imagerie font des myocardites immunomédiées une entité à part entiere, nécéssitant un raisonnement spécifique et particulier qui ne peut être déduit de celui des myocardites d’autres étiologies notamment virale. Ainsi, l’échographie cardiaque et la TEP FDG n’ont qu’un rôle tres limité pour le suivi des patients traités par immunothérapie. Les critères diagnostiques proposés par l’ESC insistent sur l’intérêt d’une approche combinant à la fois les paramètres cliniques, ECG, biologiques et d’imagerie (IRM cardiaque) pour aboutir au diagnostic de myocardite immunomediée. Dans ce contexte, les forces, limites, et la juste prescription de chacun des examens d’imagerie doivent êtres connus, identifiés et pris en compte afin de savoir proposer et avoir recours à la réalisation d’une biopsie endomyocardique pour aboutir au diagnostic notamment lorsque celui-ci n’a pu être réalisé de manière non invasive. Cependant, l’utilisation de l’imagerie multimodalité en cardio-oncologie ne saurait être limitée ou réduite à ce rôle unique de dépistage de la toxicité cardiaque des chimiothérapies. Les patients atteints de cancer sont exposés à de nombreuses autres complications cardiaques et vasculaires qu’il est important de savoir suspecter cliniquement et confirmer par l’imagerie. L’imagerie et notamment dans sa déclinaison multimodale a pris une place importante dans le bilan des masses, thromboses et métastases cardiaques permettant dans la plupart des situations rencontrées en pratique clinique une évaluation non invasive, limitant le recours à la biopsie. L’incidence des métastases cardiaques est diversement appréciée dans la littérature influencée par la population prise en compte et les modalités d’évaluation (imagerie vs post mortem) variant de 2,3 % à 18 %. Tous les types et site tumoraux peuvent en théorie métastaser au cœur, par des voies et mécanismes divers incluant les extensions par contiguïté, par voie hématogène (artérielle ou veineuse) et lymphatique. Les données issues des études autopsiques montrent que l’ensemble des tuniques cardiaques peuvent être potentiellement impliquées dans les processus métastatiques et que le péricarde est la structure la plus fréquemment atteinte. Les tumeurs médiastinales et les mélanomes sont les 2 principales tumeurs pouvant se compliquer de métastases cardiaques. Une étude italienne portant sur 7289 patients avec un cancer et autopsiés retrouvait une incidence des métastases cardiaques de 9,1 % (ref) Les taux de métastases sont les plus élevés pour les mésotheliomes pleuraux (48,4 %), que pour les mélanomes (27,8 %), les adénocarcinomes (21%), les carcinomes indifférenciés (19.5%), les cancers du sein (15.5%), les carcinomes ovariens (10.3%), les lymphomes (9.4%), les carcinomes broncho alvéolaires (9.8%), les tumeurs gastriques (8%), les cancers du rein (7.3%) et pancréatiques (6.4%). Près de 70 % des métastases sont localisées au péricarde, 30 % au myocarde et à l’épicarde, seules 5 % sont localisées à l’endocarde. La démarche diagnostique chez un patient atteint de cancer et présentant une masse cardiaque et/ou suspicion de métastases cardiaque et/ou de thrombose intracardiaque doit reposer sur une évaluation multimodale s’appuyant sur des examens de premières lignes que sont l’échocardiographie, le plus souvent avec injection de contraste (microsphères d’hexafluorure de soufre), l’échographie transoesophagienne permettant de guider le recours à l’imagerie de coupe (IRM cardiaque et scanner cardiaque) et à la médecine nucléaire (scintigraphie au 18 FDG ou TEP DOPA). Une stratégie combinant de manière hiérarchique l’échographie cardiaque, l’imagerie de coupe et la TEP FDG permet une caractérisation pertinente de la nature bénigne ou maligne d’une masse cardiaque lorsqu’elle était comparée à l’analyse histologique Bien que rares chez les patients pris en charge pour un cancer, les atteintes valvulaires ne doivent pas etre négligées ou méconnues. Elles sont représentées essentiellement par les endocardites marastiques, les atteintes valvulaires liées au syndrome carcinoïde Le diagnostic d’endocardite marastique reste difficile, l’entité est rare, les données dans la littérature limitées. Le diagnostic repose le plus souvent sur une faisceau d’arguments combinant les données clinique, biologiques, microbiologiques et les données d’imagerie. Le cœur carcinoïde (CC) est caractérisé par une atteinte valvulaire le plus souvent du cœur droit (60 à 70 % des cas), plurivalvulaire (55 à 60 % des cas) pouvant entrainer le plus fréquemment une fuite valvulaire parfois severe. L’incidence des atteintes cardiaques au cours des TNE est estimée entre 20 et 35 % en cas de syndrome carcinoïde et peut parfois être présent au diagnostic de la TNE voir en être le mode de révélation . Il vient compliquer l’évolution des patients pris en charge pour une tumeur neuroendocrine (TNE). Il constitue la deuxième cause de décès des patients atteints de tumeur neuro-endocrine. Le diagnostic de l’atteinte cardiaque au cours du syndrome carcinoïde est le plus souvent difficile notamment à un stade précoce et débutant de la maladie. Nous proposons dans ce programme de DPC de décrire et de préciser le rôle de l’imagerie multimodalité cardiovasculaire lors des différents temps de prise en charge des patients atteints de cancer notamment pour l’évaluation de la toxicité myocardique des chimiothérapies et d’approfondir le rôle de l’imagerie multimodalité dans des situations spécifiques de l’activité de cardio-oncologie représentée par le bilan des masses, thromboses et atteintes valvulaires. OBJECTIFS GENERAUX · Connaitre les modalités et le rythme de suivi des patients exposés à une chimiothérapie cardiotoxique. · Connaitre le rôle et la hiérarchisation des examens d’imagerie pour le diagnostic des myocardites immunomediées. · Connaitre la place et la hiérarchisation des examens d’imagerie pour le diagnostic des métastases cardiaques. · Savoir différencier à l’aide de l’imagerie multimodalité les métastases cardiaques des thromboses de l’oreillette droite. · Savoir évoquer et différencier une endocardite marastique d’une endocardite infectieuse. · Savoir évoquer une atteinte valvulaire carcinoïde dans le contexte d’un patient pris en charge pour une tumeur neuro-endocrine. OBJECTIFS SPECIFIQUES · Connaitre les modalités et le rythme de suivi des patients exposés à une chimiothérapie cardiotoxique par anthracyclines ; · Connaitre les modalités et le ryhtme de suivi des patientes exposées à une chimiothérapie cardiotoxique par anti HER 2 dans le cadre de la prise en charge d’un cancer du sein · Connaitre les modalités et le rythme de suivi des patients exposés à une chimiothérapies cardiotoxiques par thérapies ciblées (ITK, IP, IBTK, i VEGF) · Connaitre les modalités et le rythme de suivi des patients exposés à une chimiothérapie cardiotoxique par immunothérapies (anti CTLA4, anti PD1, anti PDL1- · Connaitre les limites de l’IRM cardiaque pour le diagnostic des myocardites immunomédiées · Connaitre les limites du TEP FDG pour le diagnostic des myocardites immunomédiées · Connaitre la place de la biopsie endomyocardique pour le diagnostic des myocardites immunomédiées Connaitre le rôle complémentaire de l’échographie (transthoracique, transoesophagienne, de contraste) de l’imagerie de coupe et du TEP FDG pour le diagnostic de métastase cardiaque