Le développement des thérapeutiques adhésives directes et indirectes durant les 30 dernières années a permis de restaurer les dents délabrées d’une façon de moins en moins mutilante. En effet, grâce au collage, le praticien peut désormais s’affranchir des historiques contraintes de retention mécanique qui guidait les préparations conventionnelles. Il n’est alors plus question d’imposer à la dent une forme de préparation standardisée et mutilante pour les tissus sains mais bien d’intégrer la restauration au sein de la situation clinique existante. Il en résulte une économie tissulaire vertueuse à plus d’un titre : elle préserve du tissus pour permettre les inévitables réinterventions futures, elle conserve des zones stratégiques de la dent d’un point de vue mécanique (ferrule cervicale, crêtes marginales, et jonction amélo-dentinaire) et biologique (maintien de la vitalité pulpaire) et elle limite les risques iatrogènes. Comme expliqué à travers le concept du « gradient thérapeutique », cette dentisterie adhésive « à minima » a donc pour objectif prioritaire le maintien au très long terme des dents du patient sur l’arcade. Pour autant, cette dentisterie adhésive n’est pas applicable dans toutes les situations cliniques et des indications de restaurations mécaniques périphériques « conventionnelles » subsistent : réintervention prothétique, substrats non favorables au collage, absence d’émail cervical, destructions tissulaires majeures, dents à multiples problèmes, patients âgés pour lesquels l’hygiène devient problématique, la production de salive diminue et le risque carieux augmente (ex : carie cervicale). Dans ces situations cliniques, les techniques de préparation des couronnes ont été largement décrites depuis plus de 70 ans, en distinguant généralement les préparations à ligne de finition horizontale (épaulement/chambre) et les préparations à ligne de finition verticale (biseau, lame de couteau). L'indication d'un type de préparation spécifique était principalement liée au matériau prothétique choisi. Pour exemple, les couronnes en vitrocéramique nécessitent une épaisseur minimale dans la zone cervicale et doivent donc être préparées avec des épaulements. Cependant, au cours des 15 dernières années, une nouvelle céramique dense appelée zircone a commencé à être utilisée en prothèse dentaire. En raison des propriétés mécaniques très élevées de ce matériau, les lignes de finition verticales sont revenues en grâce car il était possible de réduire l'épaisseur du matériau dans la zone cervicale. Ces formes de préparations verticales initialement indiquées pour la gestion prothétique des cas parodontaux en association à une chirurgie ont été étendues au traitement prothétiques sur parodontes sains suite au travaux d’Ignazo Loi. Au premier abord, ces préparations verticales viennent bousculer les habitudes des praticiens et des prothésistes qui y voient l’inévitable présence de surcontours verticaux. Pourtant, en s’interessant de plus près à cette approche, nous verrons qu’elle engendre une réponse parodontale extrêmement favorable avec des taux de récession gingivale et de saignement au sondage bien plus faibles que ceux retrouvés pour les préparations horizontales. Pour expliquer cette excellente tolérance parodontale, différents points cliniques sont mis en avant : la qualité de l’ajustage cervical réduisant l’épaisseur du joint de ciment, la création d’un profil d’émergence physiologique et protecteur pour le parodonte, l’utilisation d’un matériau biocompatible ou encore la réalisation d’un « gingittage » au moment de la préparation qui permet un épaississement des tissus parodontaux. Le caractère moins invasif des prérapations verticales par rapport aux préparations horizontales constituent un autre atout majeur de cette approche. Il permettra de conserver plus facilement les dents vivantes et d’augmenter la résistance mécanique du complexe dent/couronne en préservant ou en récupérant le stratégique effet de ferrule mécanique cervical (facteur n°1 de survie des dents dépulpées). Les tenons quels qu’ils soient deviennent alors inutiles dans la très grande majorité des situations cliniques. Toutefois, il n’existe pas de solution magique, et le praticien devra parfaitement maitriser les tenants et aboutissants de chaque étape clinique afin de les réaliser avec précision. La reconstitution des moignons (comment, pourquoi?), les préparations (avec quelles fraises?, en touchant ou pas la gencive? Quelle différence entre edge less et shoulderless?) la réalisation stratégiques des provisoires (comment gérer le profil d’émergence et définir la zone de finition?), la temporisation (nécessaire ou empreinte directe?), la technique d’empreinte (conventionnelle ou numérique?), la phase de laboratoire (lecture de l’empreinte, choix du matériau, design de la couronne, finition), l'essayage et enfin l’assemblage seront des étapes qui devront être conduites avec la plus grande rigueur pour obtenir un succès thérapeutique. Ainsi, nous détaillerons étapes par étapes, toute la séquence de travail et les matériaux utilisés. Enfin, après avoir eu une vue d’ensemble du protocoles, des avantages et difficultés de l’approche verticale nous déterminerons ses indications : - couronne clinique ne coïncide pas avec la couronne anatomique (perte d’attache ) : creation d’une nouvelle JEC prothétique - collage impossible, notamment dans les cas suivants : Pas ou très peu d'émail résiduel, Risque carieux élevé , Position sous-gingivale de la limite, Isolation/pose du champ opératoire impossible - Dents très délabrées (pour récupérer un maximum de cerclage périphérique (ferrule externe) - Besoin de guider la cicatrisation gingivale ou aligner les collets - impact esthétique crucial, (différence statistiquement significatives sur recession) Objectifs : - Savoir identifier les avantages biomécaniques (préservation tissulaire, maintien de la ferrule cervicale), biologiques (réponse parodontal favorable, maintien de la vitalité pulpaire), esthétiques (integration gingival, gestion du profil d’émergence) et ergonomiques (rapidité de réalisation) des préparations verticales. - Savoir poser les indications des différentes préparations verticales (« edgeless » et « shoulderless ») - Maitriser les étapes cliniques (reconstitution des moignons, préparation, temporisation, empreinte, travail de laboratoire, scellement) et comprendre celles de laboratoires