L’augmentation continue de l’espérance de vie engendre une prévalence élevée des maladies chroniques, des épisodes de maladies aigues, des incapacités fonctionnelles et des déficits cognitifs. Cette évolution se traduit en des besoins en soins et des attentes croissants. L’enjeu est celui de mettre en œuvre une prise en soins et un accompagnement efficients et personnalisées de la personne. Une prise en soin de qualité exige la prise en compte de toutes les dimensions d’une personne : physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle dans une approche situationnelle. Pour ce faire, une évaluation multidimensionnelle et plus globale des besoins et des attentes du patient à travers l’usage de modèles de soins et échelles d’évaluation est requise pour pouvoir formuler un diagnostic infirmier favorable à un accompagnement globale et non uniquement centré du point de vue du soin. Cette phase d’évaluation vise le repérage des risques auxquels peut être exposé le patient et notamment celui de la fragilité en vue de mettre en place des soins préventifs. L’évaluation clinique s’inscrit dans un processus continue, les besoins en soins et les attentes de la personne pouvant évoluer. Cette phase sera suivie de l’élaboration d’un plan personnalisé de soin comprenant la formulation d’objectifs de soins, le choix d’interventions relevant du rôle propre et des critères d’évaluation permettant d’apprécier la pertinence des soins mises en oeuvre. La mise en place d’une coordination efficiente permettra de garantir cette mise œuvre. L’infirmier dispose de ces compétences . Elles sont inscrites dans le Code de la Santé Publique en ces termes : « L’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation » (Art. R4311-1- Et dans le cadre de son rôle propre, « l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R4311-5. R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Ces compétences sont aussi renforcées dans la Convention Nationale entre autre au travers du déploiement du bilan de soins infirmiers. En effet, elle renforce la place de l’infirmier libérale dans la connaissance du patient et de son entourage afin de favoriser le repérage de la fragilité, la prévention des risques, d'anticiper les situations complexes, de prévenir les surcoûts de santé (maintien à domicile, diminution des hospitalisations non programmées etc.) et de mettre en œuvre un plan de soins personnalisé global (soins de confort, de bien-être, relationnels, éducatifs et préventifs). L’infirmier libéral est positionné comme coordonnateur de proximité de ces prises en soins et comme acteur pivot du maintien à domicile. En effet, les personnes âgées et patients atteints de pathologies chroniques constituent la patientèle de ces professionnels de santé. Cette formation continue, en présentiel, s’adresse aux infirmiers libéraux ou salariés en centre de santé et vise l’actualisation de leurs connaissances et le développement des compétences dans le domaine de l'évaluation des besoins de la personne dans une approche situationnelle, du repérage des différents risques en vue de sécuriser la prise en soin, de l'élaboration de plan de soins personnalisé pertinent pour une efficience des parcours de soins et une coordination efficace. Objectifs : Savoir conduire une évaluation continue des besoins et des attentes du patient Savoir établir un diagnostic infirmier Savoir élaborer un plan de soins personnalisé et holistique Savoir coordonner la prise en charge du patient dans une logique de parcours de soins Evaluer ses acquis et repérer les axes d’amélioration Contenu : Concept d’évaluation Démarche d’évaluation : échelle d’évaluation, modèle de soins Mode de raisonnement adapté à l’évaluation des situations de soins Le processus de la démarche clinique Repérage des risques notamment celui de la fragilité et sécurisation des parcours de soins Plan de soins et parcours de soins, interventions et projet de vie Coordination et continuité des soins L’action se déroule en présentiel sur 4 demi-journées, soit d’une durée totale de 14h.