L’augmentation continue de l’espérance de vie engendre une prévalence élevée des maladies chroniques, des épisodes de maladies aigues, des incapacités fonctionnelles et des déficits cognitifs. L’enjeu est d’éviter la survenue des conséquences évitables du vieillissement par leur dépistage et la mise en œuvre d’interventions appropriées. Ces situations complexes (mêlant plusieurs pathologies, ajoutant des problèmes psycho-sociaux aux problèmes médicaux dans un contexte de fragilité) imposent une coordination des intervenants avec le patient et son entourage, mais aussi entre eux, et ce, au service non pas d’une guérison mais d’une stabilisation du niveau d’autonomie individuelle. La chronicité des pathologies, en entraînant potentiellement des limitations fonctionnelles, des handicaps durables et une détérioration progressive de la santé, nécessite des soins cliniques et des aides individuelles dans une prise en charge ville-hôpital de longue durée. La multidimensionnalité des causes de perte d’autonomie est susceptible de perturber ou de remettre en cause la prise en charge d’une personne, voire d’aggraver son état de santé. Du fait de cette complexité, la prise en charge des personnes âgées entraine souvent un défaut de lisibilité et des ruptures de parcours de santé qui peuvent parfois être très délétères. A cela, s’ajoute la transition démographique, réduisant l’offre de soins notamment médicale et les aspirations des usagers à une prise en charge globale et personnalisée. Ces paramètres imposent d’autres liens de coordination étroite : cette fois ci entre multiples acteurs de différents niveaux de recours, dans une logique d’intersectorialité sanitaire, sociale et médico-sociale et d’interdisciplinarité. Cette coordination du parcours de santé de la personne repose sur le partage et l’échange de données entre professionnels. La formalisation de ces données impose le recours à un outil structuré permettant de réaliser un recueil d’informations générales sur la personne et les intervenants, suivi d’une évaluation multidimensionnelle et pluriprofessionnelle qui débouchera sur une synthèse des problématiques de santé et des projets de la personne. Les professionnels s’accordent entre eux et avec lui sur les interventions à mettre en œuvre en réponse à ses besoins sous la forme d’un plan de soins pluriprofessionnel et pluridisciplinaire avec identification d’indicateurs de suivi pour les réajustements éventuels au regard des objectifs fixés. L’HAS a élaboré un outil permettant ces différentes phases : il s’agit du PPCS (plan personnalisé de coordination en santé). Le PPCS est un puissant outil pour formaliser la coordination et le décloisonnement des acteurs dans une logique partenariale. Il permet par-là l’amélioration de la continuité des parcours de santé et de vie des personnes en situation de risque de perte d’autonomie. De préférence pour une meilleure accessibilité, il conviendrait qu’il s’intègre dans un système d’information partagé, il peut toutefois être diffusé sous une forme « papier ». Cet outil tire ses enseignements de l’expérience liée à l’utilisation du PPS dans le cadre du PAERPA. Cette expérience a montré l’utilité de l’outil pour les patients et pour les professionnels. Il permet un changement de paradigme : de la coordination des soins vers la coordination de parcours de santé sur un territoire, changement paradigmatique facilitateur des coopérations et d’un travail collaboratif au sein des organisations territoriales notamment des CPTS. Cette action s’adresse à des équipes pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles déjà constituées ou en voie de constitution en CPTS ou toute autre forme d’organisation territoriale interprofessionnelle, intervenant sur même territoire (de préférence Marseille et alentours) qui souhaite développer des compétences interdisciplinaires dans le cadre d’un parcours de santé. Cette équipe est amenée à intervenir sur le risque de perte d’autonomie chez le sujet âgé. Cette formation porte sur la coordination et la pratique collaborative entre professionnels pluridisciplinaire au sein du parcours de soins du sujet âgé en risque de perte d’autonomie. La finalité de cette formation est celle de permettre aux participants d’être capable de s’engager dans une démarche collaborative et coordonnée dans un contexte d’interdisciplinarité au sein du parcours de santé du sujet âgé en risque de perte d’autonomie dans un territoire identifié. Objectif général 1 : Situer son action dans une logique de parcours de santé Objectifs spécifiques : Être capable de comprendre les besoins, spécificités et problématiques de santé de son territoire en lien avec le vieillissement de la population Savoir différencier parcours de soins, de santé et de vie Objectif général 2 : Être capable de construire un PPCS avec la personne soignée dans un contexte de pluridisciplinarité Objectifs spécifiques : Connaitre l’outil PPCS Connaitre l’évaluation multidimensionnelle Être capable de réaliser en interdisciplinarité une évaluation multidimensionnelle Objectif général 3 : développer des compétences collaboratives Être capable de connaitre et reconnaitre les compétences et rôle de chaque membre de l’équipe dans l’élaboration du PPCS Etre capable de communiquer et d’échanger de manière constructive dans le cadre d’une co élaboration et d’une démarche parcours de santé Être capable d’anticiper les risques liés à l’interprofessionnalité et l’interdisciplinarité dans une démarche parcours de santé afin d’optimiser la collaboration au sein de l’équipe