Objectif, résumé de l’action et méthodologie : Objectifs : L’objectif est de réaliser le traitement de certaines FEI au moyen d’un CREX consacré aux erreurs médicamenteuses (Comité de Retour d’EXpérience). Le CREX doit être pluri-professionnel et suivre la méthode ORION préconisée par l’ARS de Haute-Normandie (réunions d’information et formations organisées par l’ARS en 2013 et 201

4-. La méthode : 1. Le CREX choisit de traiter une FEI de la période et désigne les membres qui iront faire l’analyse dans l’unité. 2. L’analyse de la FEI • Reconstituer les faits avec les acteurs qui ont participé à l’événement indésirable • Déterminer avec les acteurs les moments où existe un écart et indiquer les causes qui ont pu être à l’origine de l’écart (causes directes et causes indirectes) • Lister les actions d’amélioration avec les acteurs (actions immédiates, actions à moyen terme)   3. Le retour devant le CREX • Présentation et validation de l’analyse • Validation des actions d’amélioration proposées dans l’analyse et choix d’une action par le CREX. Si généralisation de l’action d’amélioration, détermination par le CREX de ce qui est à faire par ses membres pour que le changement soit mis en place.