Résumé de l’action L’hémorragie digestive est la principale indication de l’endoscopie digestive en urgence. L’endoscopie a pour buts de mettre en évidence la cause de l’hémorragie, de réaliser si besoin un geste hémostatique qui vise à arrêter l’hémorragie et à réduire le risque de récidive. Le succès de l’hémostase endoscopique améliore le pronostic de l’hémorragie et évite le recours à une méthode hémostatique plus agressive telle que la radiologie interventionnelle, voire la chirurgie. L’hémostase endoscopique est recherchée dans 2 situations : - lors d’une hémorragie active, très souvent spontanée ou plus rarement secondaire à un geste endoscopique, l’objectif est de faire cesser le saignement ; - en cas d’arrêt de l’hémorragie, lorsque l’aspect endoscopique indique qu’il existe un risque élevé de récidive hémorragique (vaisseau visible non hémorragique, caillot adhérent), le but est alors de réduire au maximum le risque de récidive hémorragique. Un plateau technique d’endoscopie se doit de garantir une qualité des soins et une sécurité optimale des patients. Un consensus d’experts, membres de la SFED (Société Française d’Endoscopie Digestive) rappelle l’importance du rôle essentiel de l’infirmier(e) en endoscopie. Tout geste endoscopique, qu’il soit diagnostique ou thérapeutique, repose sur un partenariat entre le gastro-entérologue et l’infirmier(e) en endoscopie. Ces derniers doivent être doués de dextérité et de maitrise du geste et capables d’anticiper les différentes étapes de l’examen. Ils ont le devoir de se montrer compétents et entrainés dans une discipline qui est en perpétuelle évolution et qui demande une actualisation régulière des connaissances. Ils doivent bénéficier d’une formation initiale et continue spécifique afin de pouvoir maitriser les différentes techniques d’endothérapie diagnostiques et interventionnelles. Il est à noter que dans de nombreux pays, les infirmiers en endoscopie ont une reconnaissance spécifique de leur pratique. L’endoscopie digestive d’urgence est un acte médical fréquent réalisé parfois en dehors des heures ouvrables, ou le week-end et jours fériés, mais toujours dans un délai de moins de douze heures. Une endoscopie digestive d’urgence est un geste médical fréquent qui requiert des conditions spécifiques et qui ne peut être réalisée par un médecin seul. Dans la grande majorité des cas, il s’agit le plus souvent d’endoscopies réalisées pour hémorragies digestives pouvant influer sur le pronostic vital à court terme d’un patient. Les conditions de réalisation des endoscopies digestives d’urgence pour hémorragie digestive, hors de l’environnement habituel, sans un personnel infirmier formé à la prise en charge d’un patient en hémorragie digestive et à la maitrise des techniques d’hémostase endoscopiques, sont fortement déconseillées, car elles peuvent engendrer des échecs thérapeutiques entrainant des reports de l’endoscopie, voire une chirurgie invasive, une durée d’hospitalisation et des couts plus élevés, un bénéfice moindre pour le patient. Il faut donc pouvoir disposer de locaux et de matériel dédié aux urgences vitales et au traitement de l’hémorragie digestive. Il faut également pouvoir disposer d’un personnel compétent pour une aide instrumentale et opératoire de qualité. Les méthodes d’hémostase utilisables en endoscopie sont les méthodes thermiques (coagulation monopolaire, coagulation au plasma argon, coagulation bipolaire), les injections d’adrénaline diluée ou de colle biologique, les applications de poudre hémostatique et les méthodes mécaniques (anse largable, clips hémostatiques, ligature élastique, sonde de tamponnement). Toutes les méthodes hémostatiques sont utilisables indépendamment du siège haut ou bas de l’hémorragie dans le tube digestif. Ces méthodes d’hémostase requièrent une compétence, des connaissances, et un savoir-faire, de la part des aides endoscopistes de manière à assister efficacement l’endoscopiste qui réalise le geste. Les infirmier(e)s d’endoscopie interviennent également dans les différentes étapes de la prise en charge d’un patient (identito-vigilance, check-list H- vérification du dossier médical, traçabilité…) qui doivent être garanties même dans le cadre de l’urgence. Ils œuvrent également pour que les endoscopes utilisés dans le cadre de ces urgences répondent aux règles de désinfection et de stockage décrites dans des textes règlementaires précis. Afin d’uniformiser les pratiques, de réduire les variations, de généraliser les techniques de qualité, et de mieux les définir, il nous faut disposer de critères fiables pour évaluer la qualité des pratiques. Ce programme de DPC s’appuie sur les dernières recommandations de la SFED (Société Française d’Endoscopie Digestive) concernant les matériels et conditions pour l’endoscopie d’urgence (200

9-, les recommandations de la SFED pour l’organisation et le fonctionnement d’un plateau technique en endoscopie digestive (201

3-. Références, recommandations, bibliographie utilisées - Recommandations de la Société Française d’Endoscopie Digestive pour l’organisation et le fonctionnement d’un plateau technique en endoscopie digestive. R. Systchenko, D.Sautereau, J.M. Canard Acta endoscopica 2013 DOI 10.1007/s10190-013-0334-4 - Recommandations de la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) – Consensus en endoscopie digestive – Matériels et conditions pour l’endoscopie en urgence. G.Lesur, B.Vedrenne, D. Heresbach. Mars 2010 Objectifs De nombreuses unités d’endoscopie, publiques ou privées, susceptibles d’avoir à gérer une hémorragie digestive chez un patient, ne disposent pas de personnels spécifiques et formés aux techniques d’urgence de l’hémorragie digestive. Les infirmier(e)s en soins généraux n’ont pas de formation initiale à l’utilisation du bistouri électrique et aux dispositifs médicaux d’hémostase d’endothérapie. Les IBODEs ne profitent, dans leur cursus de formation, que d’un stage de quinze jours d’observation en endoscopie ce qui ne leur permet pas d’acquérir une compétence en ce domaine. Le GIFE (Groupement Infirmier pour la Formation en Endoscopie) est la seule association et organisme de formation en France à proposer des formations spécifiques destinées aux infirmiers en endoscopie sur leur pratique professionnelle, centrées sur le cœur de métier. Les objectifs de ce programme DPC sont de : - Former les infirmier(e)s en endoscopie à la prise en charge d’une hémorragie digestive et aux techniques d’hémostase endoscopiques en vue d’acquérir de nouvelles compétences et connaissances, - Permettre aux participants d’analyser et d’améliorer leurs pratiques. Au terme de cette action DPC, les participants devront être capables de : - Connaître les critères d’évaluation de la gravité d’une hémorragie digestive et les éléments du pronostic. - Connaître les modalités de réalisation d’une endoscopie digestive dans le contexte d’une hémorragie digestive haute et d’une hémorragie digestive basse. - Connaître les principes de la prise en charge médicale des hémorragies digestives et de la prise en charge des récidives hémorragiques précoces ou des échecs de l’hémostase endoscopique. - Accueillir un patient en hémorragie digestive, de le rassurer, et de mettre en place les éléments de sa surveillance et de sa sécurité. - Connaître toutes les méthodes thermiques d’hémostase endoscopique et leur mise en œuvre. - Mettre en fonction une source électro-chirurgicale, d’assurer le positionnement et le branchement de l’électrode neutre, de contrôler et d’effectuer les réglages, conformément aux indications du médecin et aux conditions du geste pratiqué. - Connaître toutes les méthodes d’hémostase endoscopique par injection ou application de poudre hémostatique et leur mise en œuvre. - Préparer les solutions injectables conformément aux protocoles médicaux, et dans le respect des conditions d’indication et d’utilisation, et de connaître la manipulation des cathéters et aiguilles d’injections. - Préparer les dispositifs d’application de poudres hémostatiques. - Connaître toutes les méthodes mécaniques d’hémostase endoscopique et leur mise en œuvre (anses largables, clips hémostatiques, ligature élastique, sondes de tamponnement). - Savoir préparer et connaître la manipulation des systèmes permettant le largage de ces dispositifs d’hémostase dans le respect des conditions d’utilisation. - Assister efficacement l’endoscopiste dans son geste d’hémostase. - Appliquer les gestes d’urgence face à un collapsus, une détresse respiratoire. - Assurer une traçabilité des actes et dispositifs utilisés. Déroulé pédagogique de l’action Etape 1 : Evaluation des pratiques (le plus souvent non présentielle) Envoi d’un questionnaire individuel d’évaluation des pratiques à chaque participant en amont de la formation (questionnaire en annexe), afin de mieux cibler les écarts entre la pratique réelle et la pratique attendue ainsi que les besoins des participants. Etape 2 : pré test évaluation des connaissances (le plus souvent présentielle) Remise du pré test en rapport avec les unités d’enseignement choisies à chaque participant avant le début de l’étape 3. Etape 3 (présentielle): Acquisition et perfectionnement des connaissances Présentation du programme : objectifs, contenu et modalités La méthode et le contenu du programme sont décrits ci-dessous en 6 unités d’enseignement (UE) distinguées en 2 niveaux : 1er niveau : UE 1 : Prise en charge des hémorragies digestives hautes et basses UE 2 : Accueil et surveillance du patient en hémorragie digestive dans un environnement adapté UE 3 : Les méthodes thermiques d’hémostase endoscopique 2ème niveau : UE 4 : Les méthodes d’hémostase endoscopique par injection et les applications de poudre hémostatique UE 5 : Les méthodes mécaniques d’hémostase endoscopique UE 6 : Gestion du choc hémorragique et de l’arrêt cardio-respiratoire Post-test afin de mesurer la progression des connaissances et des acquis de chacun. Des supports pédagogiques sont remis aux participants à l’issue de la formation.   Unité d’enseignement 1 Prise en charge des hémorragies digestives hautes et basses Cours magistral 1 heure Objectifs : Le stagiaire devra être capable de connaître : - Les critères d’évaluation de la gravité d’une hémorragie digestive, les éléments du pronostic. - Les modalités de réalisation d’une endoscopie digestive dans le contexte d’une hémorragie digestive haute (délai, état hémodynamique, terrain, troubles de conscience). - Les modalités de réalisation d’une endoscopie digestive dans le contexte d’une hémorragie digestive basse. - Les principes de la prise en charge médicale des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse, des hémorragies liées à l’hypertension portale et des autres étiologies. - Les principes de la prise en charge médicale des hémorragies digestives basses. - Les modalités de prise en charge en cas de récidive hémorragique précoce ou d’échec de l’hémostase endoscopique. Contenu pédagogique : Epidémiologie, étiologie, diagnostic, interrogatoire, appréciation de la gravité, mesures d’urgence, mesures spécifiques pour les ulcères, mesures spécifiques pour les patients cirrhotiques, endoscopie diagnostique et interventionnelle, radiologie et chirurgie interventionnelle de l’hémorragie digestive. Unité d’enseignement 2 Accueil et surveillance du patient en hémorragie digestive dans un environnement adapté Cours magistral 1 heure Objectifs : Le stagiaire devra être capable de : - Accueillir un patient en hémorragie digestive, le rassurer, et mettre en place les éléments de sa surveillance et de sa sécurité. - Préparer et remettre en état fonctionnel d’utilisation l’environnement (locaux) et les moyens (kit d’urgence hémorragique) qui permettront une prise en charge rapide et efficace d’un patient en hémorragie. Contenu pédagogique : Scope-défibrillateur, saturomètre, oxygénothérapie, gestion et composition du chariot d’urgence, gestion de l’urgence et critères d’alertes. Unité d’enseignement 3 Les méthodes thermiques d’hémostase endoscopique Cours magistral 1 heure Atelier 1 heure Objectifs : Le stagiaire devra être capable de : - Connaître toutes les méthodes thermiques d’hémostase endoscopique et leur mise en œuvre : o méthodes thermiques avec contact : (coagulation monopolaire, sondes chaudes, coagulation bipolaire), o méthodes thermiques sans contact (coagulation au plasma argon). - Mettre en fonction une source électro-chirurgicale, assurer le positionnement et le branchement de l’électrode neutre, contrôler et effectuer les réglages, conformément aux indications du médecin et aux conditions du geste pratiqué. - Assister efficacement l’endoscopiste dans son geste d’hémostase. Contenu pédagogique : - Pinces chaudes et coagulantes : Présentation, caractéristiques, indications, mode d’utilisation, manipulation, précautions d’emploi, risques. - Sondes chaudes et sondes bipolaires : Présentation, caractéristiques, indications, mode d’utilisation, manipulation, précautions d’emploi, risques. - Sondes de coagulation au plasma argon : Présentation, caractéristiques, indications, mode d’utilisation, manipulation, précautions d’emploi, risques. - Présentation de la source électro-chirurgicale (bistouri électrique) – Mise en fonction – Paramétrage – Respect des conditions d’utilisation – Mise en place de la plaque neutre sur le patient en conformité avec les règles de sécurité préconisées - Maintenance. Unité d’enseignement 4 Les méthodes d’hémostase endoscopique par injection et les applications de poudre hémostatique Cours magistral 1 heure Atelier 1 heure Objectifs : Le stagiaire devra être capable de : - Connaître toutes les méthodes d’hémostase endoscopique par injection ou application de poudre hémostatique et leur mise en œuvre : o injections d’adrénaline diluée, o injections de colles, o application de poudres hémostatiques. - Préparer les solutions injectables (adrénaline, colles biologiques, produits sclérosants….) conformément aux protocoles médicaux écrits, datés, signés par un médecin et dans le respect des conditions d’indication et d’utilisation. - Préparer les dispositifs d’application de poudres hémostatiques. - Connaître la manipulation des cathéters et aiguilles d’injections. - Assister efficacement l’endoscopiste dans sa technique d’injection. Contenu pédagogique : - Présentation du petit matériel endoscopique d’injection - Présentation, conditions de conservation et d’utilisation, mode d’administration et d’injection, précautions d’emploi, indications et contre-indications, effets secondaires de : o l’adrénaline diluée, o colles biologiques (Glubran®, Histoacryl®), o produits sclérosants, o poudres hémostatiques. Unité d’enseignement 5 Les méthodes mécaniques d’hémostase endoscopique Cours magistral : 2 heures Atelier : 2 heures Objectifs : Le stagiaire devra être capable de : - Connaître toutes les méthodes mécaniques d’hémostase endoscopique et leur mise en œuvre : o anses largables, o clips hémostatiques, o ligature élastique, o sondes de tamponnement. - Préparer une anse largable et connaître la manipulation du dispositif permettant son largage dans le respect des conditions d’utilisation. - Monter un clip hémostatique sur le dispositif de largage et connaître la manipulation du dispositif permettant son largage dans le respect des conditions d’utilisation. - Monter un dispositif de ligature élastique sur un endoscope et connaître la manipulation permettant le largage des élastiques dans le respect des conditions d’utilisation. - Assister efficacement l’endoscopiste dans sa technique mécanique d’hémostase. Contenu pédagogique : - Anses largables : présentation, caractéristiques, indications, mode d’utilisation, manipulation, précautions d’emploi, risques. - Clips hémostatiques : présentation, caractéristiques, indications, mode d’utilisation, manipulation, précautions d’emploi, risques. - Ligature élastique : présentation, caractéristiques, indications, mode d’utilisation, manipulation, précautions d’emploi, risques. - Sondes de tamponnement (Blakemore et Linton) : présentation, caractéristiques, indications, mode d’utilisation, manipulation, précautions d’emploi, risques.   Unité d’enseignement 6 Gestion du choc hémorragique et de l’arrêt cardio-respiratoire Cours magistral 1 heure Atelier 1 heure Objectifs : Le stagiaire devra être capable d’évaluer une situation clinique de choc hémorragique ou d’arrêt cardio respiratoire du patient en hémorragie digestive, de protéger, alerter, et secourir en cas d’engagement de fonction vitale. Contenu pédagogique : Formation aux soins d’urgence : CAT en cas de choc hémorragique ou d’arrêt cardio-respiratoire Etape 4 (présentielle) : Post test Evaluation des connaissances acquises Etape nécessaire à la mesure de la progression des connaissances et des acquis de chaque participant. Etape 5 : Suivi avec réévaluation des pratiques (non présentielle) Afin d’évaluer l’amélioration des pratiques et donc de mesurer l’impact du programme, un questionnaire d’évaluation des pratiques, avec les mêmes critères et selon les mêmes modalités que l’étape 1, est adressé aux participants 3 à 6 mois après l’étape présentielle. Les réponses seront analysées et les résultats obtenus seront communiqués aux participants. Concepteur(s) de l’action Mr Michel ROBASZKIEWICZ Mr Olivier SYLVANT Intervenants Dr Thierry HELBERT Mme Anne HOUDARD Mme Dominique IMBERT Mme Estelle MAYOR Mr Guillaume PELLETIER Mr Olivier SYLVANT Méthodes pédagogiques mises en œuvre Une approche dominante cognitive, en groupe, est retenue pour ce programme. La méthode sélectionnée est la Formation présentielle. Les procédures pédagogiques décrites dans le programme s’appuient majoritairement sur une méthode affirmative associant un exposé magistral et des ateliers où sont expliquées et montrées l’utilisation d’un matériel ou dispositif. Le recours à une méthode active est également préconisé pour confronter les participants à leurs expériences et pour stimuler les échanges en analysant des cas cliniques et en réfléchissant sur la conduite à tenir dans des mises en situations virtuelles. Un pré test et post test sont également organisés pour évaluer l’acquisition des connaissances. Ce pré test est rédigé par chaque intervenant de la session cognitive correspondante. Une étape d’évaluation des pratiques est prévue : - en amont de la formation, à l’aide d’un questionnaire d’évaluation des pratiques pour mieux cibler la pratique réelle et les besoins des participants - 3 à 6 mois après la formation pour en mesurer l’impact en évaluant l’amélioration des pratiques. Supports pédagogiques utilisés - Revue imprimée avec les présentations remise à chaque participant. - Vidéoprojection des présentations. - Documentation en ligne sur site internet : gife.fr, diffusion libre des présentations, recherche des thèmes par mots-clés et années de diffusion. - Post-test à 3 mois et audit de pratique à 6 mois, sur support numérique, via la messagerie informatique. Modalités de l’évaluation de l’action L’évaluation de la qualité du programme, afin de mettre en œuvre une procédure d’amélioration si nécessaire, s’appuie sur : - L’analyse des résultats (notation par item puis globale) des commentaires et suggestions issus des questionnaires de satisfaction remplis par les participants à l’issue de la formation. - L’analyse de l’évolution des connaissances : résultats aux pré et post-tests - L’analyse des questionnaires d’évaluation des pratiques, à 6 mois, mesurant l’impact du programme et l’amélioration des pratiques. Un bilan pédagogique global annuel est ensuite établi pour être présenté aux adhérents du GIFE lors de l'assemblée générale qui se déroule chaque année.