Contexte et enjeux Dans le système de soins français, le médecin généraliste est le médecin de premier recours. Il intervient au stade précoce, souvent non caractéristique et indifférencié des maladies. A ce stade, les symptômes présentés par le patient peuvent disparaitre, comme ils peuvent annoncer le début d’une maladie grave. A ce stade, les symptômes présentés par le patient peuvent disparaître, comme ils peuvent annoncer le début d’une maladie éventuellement grave. Avec un plateau technique limité, et disposant en moyenne de 18 minutes de temps de consultation, le médecin généraliste est amené à prendre des décisions en situation d’incertitude diagnostique dans plus des deux tiers de ses consultations. Devant cette situation d'incertitude diagnostique, deux écueils sont à éviter : a) Celui d'une démarche diagnostique imprécise entrainant une multiplication d’examens complémentaires souvent anxiogènes, inutilement coûteux pour le système de soins, voire une impasse diagnostique (le premier risque est de mal nommer la situation) et/ou conduisant à des découvertes fortuites s’avérant sans caractères pathogènes ; b) Celui d’une démarche par défaut au risque de méconnaître une maladie grave à ses débuts, pouvant entrainer un retard diagnostique et ses conséquences pour le patient et la collectivité (le deuxième risque est de méconnaitre un diagnostic critique nécessitant une prise en charge plus rapide). Dans ce contexte, le praticien doit adopter une démarche structurée de gestion du risque. L'utilisation d'une nomenclature centrée sur l'abord de ce risque et intégrée dans un outil informatisé de gestion d'incertitude diagnostique (le Dictionnaire des Résultats de Consultation®, aligné CIM 1

0- permet au médecin généraliste de sécuriser l'inconfort de l'incertitude diagnostique dans les situations symptomatiques et syndromiques. Ceci lui permet ainsi, par la tenue d'un dossier médical structuré, de prendre des décisions thérapeutiques adaptées à la spécificité de la démarche diagnostique en soins primaires. Les spécificités diagnostiques en médecine générale incluent la prise en compte de la prévalence à priori de la maladie en médecine générale (carré de White et Green), des valeurs prédictives positives ou négatives des tests diagnostiques, de formuler des hypothèses en situation d’incertitude, d’annoncer celles qui peuvent aider le patient à gérer le temps de l’incertitude dans la diachronie des consultations et éventuellement d’annoncer un diagnostic. La mise en place éventuelle d’un traitement symptomatique d’attente, la décision de demander ou non des examens complémentaires, l’avis d’un confrère et la personnalité du patient sont des questions qui se posent alors. Les maux de tête sont un motif très fréquent de recours médical souvent dans un contexte d’urgence réelle ou ressentie. Parmi les céphalées primaires, la migraine affecte 12 à 21% de la population adulte française soit 8 à 12 millions de nos concitoyens. Le médecin généraliste est l’acteur médical de 1 ère ligne. Le but de cette formation est de pouvoir être à même de diagnostiquer les différents types de céphalées, primaires et secondaires, et de connaitre les grands principes de prise en charge de chacun des sous-types de céphalées. Résumé Cette action est un programme d’EPP de 10h s’appuyant sur deux méthodes HAS. Elle comporte un premier tour de vignettes cliniques suivi d’un second tour en réévaluation composé de tests de concordance de script (TCS). Le comité d’experts ayant participé à l’élaboration des vignettes cliniques et le panel de référence pour les TCS sont composés de dix experts en neurologie, dont la majorité sont des PU-PH et MCU-PH, ayant leurs spécialités directement en rapport avec la démarche diagnostique des céphalées et migraines et ayant des activités cliniques et/ou de recherche dans cette thématique. L’objectif est d’améliorer le raisonnement clinique en soins primaires en adoptant la bonne démarche diagnostique, notamment par la mise en place d’un arbre décisionnel. Une fois le diagnostic posé, la question de la thérapeutique doit être abordée. Le programme porte sur les thématiques suivantes : ▪ Recueil des données cliniques auprès du patient ▪ Formalisation des étapes du raisonnement clinique ▪ Elaboration d’hypothèses diagnostiques ▪ Pose d’un diagnostic ▪ Thérapeutiques envisagées Ces thématiques seront développées à partir des vignettes cliniques et des TCS portant sur les symptômes ou sujets suivants : Maux de tête en situation d’urgence Maux de tête à début brutal (céphalées en coup de tonnerre) Maux de tête progressivement croissants (céphalées progressivement croissantes) Les maux de tête primaires (céphalées primaires) Diagnostic et évaluation du patient migraineux La thérapeutique du patient migraineux Migraine et hormones Les autres céphalées primaires : algie vasculaire de la face et céphalées de tension Ce programme s’appuie sur les dernières recommandations de la HAS et des sociétés savantes, notamment : ▪ Revised guidelines of the French Headache Society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 1: Diagnosis and assessment G. Demarquay, X. Moisset, M. Lanteri-Minet, S. de Gaalon, A. Donnet, P. Giraud, E. Guegan-Massardier, C. Lucas, J. Mawet, C. Roosi, D. Valade, A. Ducros. Rev Neurol 2021 ▪ Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2: Pharmacological treatment A. Ducros, S. de Gaalon, C. Roos, A. Donnet, P. Giraud, E. Guegan-Massardier, M. Lanteri-Minet, C. Lucas, J. Mawet, X. Moisset, D. Valadej, G. Demarquay. Rev Neurol 2021 ▪ Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 3: Non-pharmacological treatment. G. Demarquay, J. Mawet, E. Guegan-Massardier, S. de Gaalon, A. Donnet, P. Giraud M. Lanteri-Minet, C. Lucas, X. Moisset, C. Roos, D. Valade, A. Ducros. Rev Neurol 2021 ▪ Migraine diagnosis and management in general emergency departments in France. D Valade, C Lucas, L Calvel, P Plaisance, N Derouet, G Meric, M Lanteri-Minet,and M Giroud. Cephalalgia 2011 Mar;31(

4-:471-80 ▪ French guidelines for the emergency management of headaches. Moisset X, Mawet J, Guegan-Massardier E, Bozzolo E, Gilard V, Tollard E, et al. Rev Neurol 2016; 172(6-

7-: 350-60 ▪ CCQ (céphalées chroniques quotidiennes) : diagnostic, rôle de l’abus médicamenteux, prise en charge , H- Décembre 2006 ▪ Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant : aspects cliniques et économiques , H- Juin 2006 Ce programme permettra par l’analyse de ces symptômes de dérouler un raisonnement clinique et de mettre l’apprenant en situation de consultation. Les méthodes pédagogiques utilisées dans ce programme sont les méthodes active et affirmative . Objectifs pédagogiques détaillés Savoir se questionner et se remettre en question sur sa propre pratique Vérifier ses acquis ou acquérir les bases de la démarche diagnostique des céphalées et migraines Évaluer ses pratiques professionnelles sur la base de vignettes cliniques et de TCS conçus et rédigées par un comité d’experts Savoir définir des critères d’amélioration pour le diagnostic des céphalées et migraines Savoir mettre en œuvre des actions d’amélioration afin d’orienter la pratique réelle vers la pratique recommandée · Savoir différencier les céphalées primaires et secondaires et connaître la classification internationale des céphalées · Connaître l’algorithme de l’orientation diagnostique des céphalées en situation d’urgence pour une mise en œuvre d’une démarche diagnostique adaptée · Connaître les situations d’urgence absolue devant une céphalée (céphalée en coup de tonnerre et céphalée évoquant une hypertension intracrânienne) et les examens complémentaires à réaliser · Connaître les principales étiologies des céphalées en coup de tonnerre : hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale, dissection artérielle cervicale, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, etc. · Connaître les principales céphalées primaires et leur sémiologie : migraine sans et avec aura, migraine chronique sans et avec surconsommation en antalgiques, céphalées de tension, algie vasculaire de la face (AVF) · Connaître les principes de prise en charge thérapeutiques médicamenteux des céphalées primaires : traitements de crise et de fond (migraine, AVF et céphalées de tension) · Connaître les nouvelles recommandations nationales de prise en charge de la migraine · Connaître les prises en charge thérapeutique de la migraine