Contexte et enjeux L’hémorragie du post-partum est un enjeu majeur de santé publique. Elle complique jusqu’à 10 % des accouchements et a longtemps été la première cause de mortalité maternelle. L’analyse des dossiers de mortalité maternelle (Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle, INSERM) met en évidence que nombre de ces décès sont liés à des soins suboptimaux. Selon le dernier rapport du CNEMM, 84 % des dossiers de mort maternelle comportent des soins suboptimaux et presque 90% des décès sont jugés possiblement ou probablement évitables : retard au diagnostic, retard au traitement notamment chirurgical, stratégie transfusionnelle insuffisante, lieux de prise en charge inadaptés notamment. L’hémorragie du post-partum est rarement prévisible, de même que son intensité, et survient chez des femmes jeunes et en bonne santé dans la quasi-totalité des cas. Le retard à la prise en charge de cet événement aigu voire suraigu est une perte de chance notable pour la parturiente. Plus de la moitié des médecins anesthésistes-réanimateurs ont une activité régulière en maternité, mais tous peuvent y être confrontés que ce soit en renfort d’un collègue, pour une prise en charge chirurgicale au bloc opératoire ou en réanimation. La prise en charge de l’hémorragie du post-partum est multidisciplinaire. Les recommandations de prise en charge de l’hémorragie du post-partum, publiées dans leur première version en 2004, et révisées en 2014, ont permis de décrire une stratification de la prise en charge dans le temps et selon la gravité, et in fine à limiter la mortalité (divisée par un facteur 2 en quinze ans) et la morbidité lourde « évitables » associées à cette complication de l’accouchement. Pour le médecin anesthésiste-réanimateur, la prise en charge de l’hémorragie du post-partum repose une formation continue en accord avec les données les plus récentes, et sur l’application des stratégies de diagnostic et de prévention conformes aux référentiels de la spécialité. Résumé Cette action est un programme d’EPP de 10h s’appuyant sur deux méthodes HAS. Elle comporte un premier tour de vignettes cliniques suivi d’un second tour en réévaluation composé de tests de concordance de script (TCS). Le comité d’experts ayant participé à l’élaboration des vignettes cliniques et le panel de référence pour les TCS sont composés de dix experts en anesthésie et réanimation, dont la majorité sont des PU-PH et MCU-PH, ayant leurs spécialités directement en rapport avec la prise en charge anesthésique et réanimatoire et ayant des activités cliniques et/ou de recherche dans cette thématique. Le programme porte sur les thématiques suivantes : ▪ Diagnostic d’une hémorragie du post-partum et évaluation de sa gravité grâce à des critères cliniques et biologiques ▪ Mise en condition de la patiente (accès veineux, modalités d’analgésie et d’anesthésie pour les gestes obstétricaux et chirurgicaux, monitorage invasif) ▪ Réanimation d’un choc hémorragique ▪ Prescription des examens complémentaires et de la biologie délocalisée, interprétation des résultats ▪ Indication des produits sanguins labiles et des produits dérivés du sang (notamment, critères d’utilisation du Novoseven) ▪ Information en temps réel de la situation et de la stratégie entreprise à la patiente (si elle est consciente) et de manière rapprochée à son conjoint Pour cela, les vignettes cliniques et les TCS portent sur les points suivants : Diagnostic d’une HPP : mortalité maternelle, évaluation de sa gravité, critères cliniques et biologiques Mise en condition d’une HPP : abord veineux et anesthésie, traitements médicaux de l’HPP Réanimation d’un choc hémorragique par HPP : la transfusion, les troubles hémostatiques, CIVD obstétricale Monitoring de la coagulation : prescription des examens complémentaires et indication des produits sanguins labiles et produits dérivés du sang Prise en charge d’une HPP sur accouchement par voie basse : recommandations pour la pratique clinique 2014 Information et prise en charge d’une HPP sur accouchement par césarienne Ce programme s’appuie sur les dernières recommandations de la HAS et du CNGOF en matière d’hémorragies du post partum : - Recommandation pour la pratique clinique : hémorragies du post-partum immédiat H- novembre 2004 :
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/HPP_recos.pdf - Recommandations pour la pratique clinique : les hémorragies du post-partum CNGOF, 2014 : http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf Les méthodes pédagogiques utilisées dans ce programme sont les méthodes active et affirmative . Objectifs pédagogiques détaillés ▪ Savoir se questionner et se remettre en question sur sa propre pratique ▪ Vérifier ses acquis ou acquérir les bases de l’optimisation de la prise en charge des hémorragies du post-partum ▪ Évaluer ses pratiques professionnelles sur la base de vignettes cliniques et de TCS conçus et rédigés par un comité d’experts ▪ Savoir définir des critères d’amélioration pour optimiser la prise en charge des hémorragies du post-partum ▪ Savoir mettre en œuvre des actions d’amélioration afin d’orienter la pratique réelle vers la pratique recommandée ▪ Savoir définir une stratégie diagnostique et d’évaluer une hémorragie du post-partum grâce à des critères cliniques et biologiques ▪ Savoir mettre en condition la patiente : accès veineux, modalités d’analgésie et d’anesthésie pour les gestes obstétricaux et chirurgicaux, monitorage invasif ▪ Savoir réanimer un patient lors d’un choc hémorragique ▪ Savoir prescrire des examens complémentaires et de la biologie délocalisée ▪ Savoir interpréter des résultats ▪ Savoir indiquer des produits sanguins labiles et des produits dérivés du sang, les critères d’utilisation du Novoseven notamment ▪ Savoir informer en temps réel la patiente, et de manière rapprochée son conjoint, sur la situation et la stratégie entreprise