Contexte et enjeux Dans le système de soins français, le médecin généraliste est le médecin de premier recours. Il intervient au stade précoce, souvent non caractéristique et indifférencié des maladies. A ce stade, les symptômes présentés par le patient peuvent disparaître, comme ils peuvent annoncer le début d’une maladie éventuellement grave. Avec un plateau technique limité, et disposant en moyenne de 18 minutes de temps de consultation, le médecin généraliste est amené à prendre ses décisions en situation d’incertitude diagnostique dans plus des deux tiers de ses consultations. Devant cette situation d'incertitude diagnostique, deux écueils sont à éviter. Celui d'une démarche diagnostique imprécise entraînant une multiplication d’examens complémentaires, souvent anxiogènes, inutilement coûteux pour le système de soins, voire une impasse diagnostique (le premier risque est de mal nommer la situation) et /ou conduisant à des découvertes fortuites s’avérant sans caractères pathogènes. Et celui d'une démarche par défaut, au risque de méconnaître une maladie grave à ses débuts, pouvant entraîner un retard diagnostique et ses conséquences pour le patient et la collectivité (le deuxième risque est de méconnaître un diagnostic critique nécessitant une prise en charge plus rapide). Dans ce contexte, le praticien doit adopter une démarche structurée de gestion du risque. L'utilisation d'une nomenclature centrée sur l'abord de ce risque et intégrée dans un outil informatisé de gestion d'incertitude diagnostique (le Dictionnaire des Résultats de Consultation® , aligné CIM 1

0- permet au médecin généraliste de sécuriser l'inconfort de l'incertitude diagnostique dans les situations symptomatiques et syndromiques. Ceci lui permet ainsi, par la tenue d'un dossier médical structuré de prendre des décisions thérapeutiques adaptées à la spécificité de la démarche diagnostique en soins primaires. Les spécificités diagnostiques en médecine générale incluent la prise en compte de la prévalence à priori de la maladie en médecine générale (carré de White et Green), des valeurs prédictives positives, négatives des tests diagnostic, de formuler des hypothèses en situation d’incertitude, d’annoncer celles qui peuvent aider le patient, de gérer le temps de l’incertitude dans la diachronie des consultations et éventuellement d’annoncer un diagnostic. La mise en place éventuelle d’un traitement symptomatique d’attente, la décision de demander ou non des examens complémentaires, l’avis d’un confrère, la personnalité du patient sont des questions qui se posent alors. Environ 1,71 milliard de personnes dans le monde sont atteintes d’affections ostéo-articulaires et musculaires. Aujourd’hui, les affections ostéo-articulaires et musculaires sont le premier facteur de handicap dans le monde et la lombalgie est la cause la plus fréquente de handicap. Elles limitent beaucoup la mobilité et la dextérité, avec pour conséquences une cessation d’activité précoce, une diminution du bien-être et une capacité réduite à participer à la société. En raison de la croissance démographique et du vieillissement, le nombre de personnes atteintes d’affections ostéo-articulaires et musculaires augmente rapidement. L’expression « affections ostéo-articulaires et musculaires » recouvre plus de 150 affections de l’appareil locomoteur. Ces affections vont d’atteintes soudaines et de courte durée, comme les fractures, les entorses et les foulures, à des états pathologiques durables provoquant des limitations fonctionnelles et des handicaps permanents. Les affections ostéo-articulaires et musculaires sont généralement caractérisées par des douleurs (souvent persistantes) et des limitations de la mobilité, de la dextérité et du niveau global de fonctionnement, et réduisent donc la possibilité de travailler. Les affections ostéo-articulaires et musculaires englobent des pathologies qui touchent : ▪ Les articulations, comme l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite psoriasique, la goutte, la spondylarthrite ankylosante ▪ Les os, comme l’ostéoporose, l’ostéopénie et les fractures dues à la fragilité osseuse, les fractures d’origine traumatique ▪ Les muscles, comme la sarcopénie ▪ Le dos, comme les dorsalgies et les cervicalgies ▪ Différents systèmes ou régions du corps, comme les douleurs régionales ou étendues et les maladies inflammatoires telles que les atteintes du tissu conjonctif ou la vascularite qui ont des manifestations ostéo-articulaires et musculaires, par exemple le lupus érythémateux disséminé Résumé Cette action est un programme d’EPP de 10h s’appuyant sur deux méthodes HAS. Elle comporte un premier tour de vignettes cliniques suivi d’un second tour en réévaluation composé de tests de concordance de script (TCS). Ce programme traitera des thématiques suivantes : ▪ Recueil des données cliniques auprès du patient ▪ Formalisation des étapes du raisonnement clinique ▪ Elaboration d’hypothèses diagnostiques ▪ Pose d’un diagnostic Les vignettes cliniques et les TCS portent sur la démarche diagnostique devant les situations suivantes : ▪ Douleurs et gonflements des mains et poignets ▪ Douleurs, gonflement et impotences fonctionnelles du genou ▪ Douleurs lombaires chroniques ▪ Douleurs chroniques et douleurs à la mobilisation du coude ▪ Douleurs rachidiennes aiguës Ce programme s’appuie sur les dernières recommandations de la HAS. Les méthodes pédagogiques utilisées dans ce programme sont les méthodes active et affirmative . Objectifs pédagogiques détaillés ▪ Savoir se questionner et se remettre en question sur sa propre pratique ▪ Vérifier ses acquis ou acquérir les bases sur le diagnostic des pathologies ostéo-articulaires ▪ Évaluer ses pratiques professionnelles sur la base de vignettes cliniques et de TCS conçus et rédigés par un comité d’experts ▪ Savoir définir des critères d’amélioration pour le diagnostic des pathologies ostéo-articulaires ▪ Savoir mettre en œuvre des actions d’amélioration afin d’orienter la pratique réelle vers la pratique recommandée ▪ Savoir réaliser une évaluation de la douleur et de la fonction dans les pathologies ostéo-articulaires chroniques ▪ Améliorer le raisonnement clinique en soins primaires : adopter une démarche diagnostique adaptée aux symptômes et aux syndromes, connaître les objectifs de l’interrogatoire et des examens cliniques devant tous types de pathologies ostéo-articulaires, savoir suspecter à l’interrogatoire et à l’examen clinique les différents types de douleurs résultant de pathologies ostéo-articulaires ▪ Savoir prescrire les examens complémentaires nécessaires aux diagnostics selon les suspicions cliniques ▪ Savoir prendre en compte le risque d'une évolution grave et/ou urgente, être en mesure d’identifier les complications immédiates nécessitant une action urgente, connaître les actions urgentes à réaliser en cas de complication immédiates ▪ Savoir quand et comment prévenir et dépister les complications liées à la corticothérapie ▪ Savoir prescrire les mesures thérapeutiques spécifiques aux pathologies ostéo-articulaires