Contexte et enjeux Dans le système de soins français, le médecin généraliste est le médecin de premier recours. Il intervient au stade précoce, souvent non caractéristique et indifférencié des maladies. A ce stade, les symptômes présentés par le patient peuvent disparaitre, comme ils peuvent annoncer le début d’une maladie éventuellement grave. Avec un plateau technique limité, et disposant en moyenne de 18 minutes de temps de consultation, le médecin généraliste est amené à prendre ses décisions en situation d’incertitude diagnostique dans plus des deux tiers de ses consultations. Devant cette situation d'incertitude diagnostique, deux écueils sont à éviter : ▪ Celui d'une démarche diagnostique imprécise entrainant une multiplication d’examens complémentaires, souvent anxiogènes, inutilement coûteux pour le système de soins, voire une impasse diagnostique (le premier risque est de mal nommer la situation et /ou conduisant à des découvertes fortuites s’avérant sans caractères pathogènes). ▪ Celui d'une démarche par défaut, au risque de méconnaître une maladie grave à ses débuts, pouvant entrainer un retard diagnostique et ses conséquences pour le patient et la collectivité (le deuxième risque est de méconnaitre un diagnostic critique nécessitant une prise en charge plus rapide). Dans ce contexte, le praticien doit adopter une démarche structurée de gestion du risque. L'utilisation d'une nomenclature centrée sur l'abord de ce risque et intégrée dans un outil informatisé de gestion d'incertitude diagnostique (le Dictionnaire des Résultats de Consultation, aligné CIM 1

0- permet au médecin généraliste de sécuriser l'inconfort de l'incertitude diagnostique dans les situations symptomatiques et syndromiques. Ceci lui permet ainsi, par la tenue d'un dossier médical structuré de prendre des décisions thérapeutiques adaptées à la spécificité de la démarche diagnostique en soins primaires. Les spécificités diagnostiques en médecine générale incluent la prise en compte de la prévalence à priori de la maladie en médecine générale (carré de White et Green), des valeurs prédictives positives, négatives des tests diagnostiques, de formuler des hypothèses en situation d’incertitude, d’annoncer celles qui peuvent aider le patient, de gérer le temps de l’incertitude dans la diachronie des consultations et éventuellement d’annoncer un diagnostic. La mise en place éventuelle d’un traitement symptomatique d’attente, la décision de demander ou non des examens complémentaires, l’avis d’un confrère, la personnalité du patient sont des questions qui se posent alors. Le sommeil est un état actif et vital qui permet d’entretenir la santé mentale et physique. Selon l’enquête INSV/MGEN, en 2021, après le 2 nd confinement, nous avons constaté une augmentation des troubles du sommeil par rapport à une période normale, associée à une fatigue importante et une santé psychologique altérée. 45% des Français ont présenté un trouble du sommeil et 26% une moins bonne qualité de sommeil, durant le deuxième confinement. Il faut savoir que 21% présentent un problème d’insomnie et 18% des troubles du rythme du sommeil. Le syndrome d’apnée du Sommeil (SAS) représente quant à lui environ 7% de la population mais il se distingue particulièrement par les complications cardio-vasculaires qu’il engendre. L’augmentation annuelle du nombre de patients sous traitement par ventilation par pression positive continue (PPC) est ainsi très importante, de + de 10%/an, avec des conséquences financières majeures (au total 800 M€ en 2015, 1M2 € en 201

6-. Le Ministère de la Santé a donc souhaité s’assurer de la qualité́ des prescriptions de PPC et a redéfini par arrêté du 13 décembre 2017, les indications, la qualification des prescripteurs, et les différents forfaits de prise en charge (selon la qualité de l’observance appréciée par télésuivi). L’arrêté du 13/12/2017 reprend les indications, la qualification des prescripteurs et les différents types de forfaits de prise en charge. La prise en charge des troubles du sommeil relève donc d’un problème de santé public car seulement une minorité sont correctement traités. Résumé Cette action est un programme d’EPP de 10h s’appuyant sur deux méthodes HAS. Elle comporte un premier tour de vignettes cliniques suivi d’un second tour en réévaluation composé de tests de concordance de script (TCS). Le comité d’experts ayant participé à l’élaboration des vignettes cliniques et le panel de référence pour les TCS sont composés de dix experts en oto-rhino-laryngologie et médecine du sommeil, dont la majorité sont des PU-PH et MCU-PH, ayant leurs spécialités directement en rapport avec la démarche diagnostique des troubles du sommeil et ayant des activités cliniques et/ou de recherche dans cette thématique. Le programme porte sur les thématiques suivantes : ▪ Formalisation des étapes du raisonnement clinique ▪ Recueil des données cliniques auprès du patient (terrain, anamnèse, signes positifs et négatifs…) ▪ Mise en œuvre d’une démarche diagnostique à l’aide d’outils : outil diagnostique informatisé aligné sur la CIM 10, arbre décisionnel… ▪ Élaboration d’hypothèses diagnostiques et confrontation au patient ▪ Évaluation de l’indication à réaliser un examen complémentaire ▪ Pose d’un diagnostic ou d'une synthèse (conclusion) clinique ▪ Thérapeutiques envisagées dans l’annonce au patient, aborder la possibilité du traitement d’épreuve Les vignettes cliniques et les TCS portent sur les thématiques suivantes : Démarche diagnostique devant un ronflement avec ou sans somnolence diurne Démarche diagnostique devant une somnolence diurne sans notion de ronflement Démarche diagnostique devant une insomnie Démarche diagnostique devant des mouvements anormaux des jambes Démarche diagnostique devant un trouble du rythme circadien veille-sommeil Démarche diagnostique devant des parasomnies Ce programme s’appuie sur les dernières recommandations de la HAS en matière de démarche diagnostique des troubles du sommeil : - Comment prescrire les dispositifs médicaux de traitement du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil chez l’adulte . Fiche de bon usage, H- Octobre 2014 - Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) . Évaluation clinique , H- Juillet 2014 - Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil - Évaluation des technologies de santé , H- Juin 2012 Les méthodes pédagogiques utilisées dans ce programme sont les méthodes active et affirmative . Objectifs pédagogiques détaillés Savoir se questionner et se remettre en question sur sa propre pratique Vérifier ses acquis ou acquérir les bases de la démarche diagnostique des troubles du sommeil Évaluer ses pratiques professionnelles sur la base de vignettes cliniques et de TCS conçus et rédigées par un comité d’experts Savoir définir des critères d’amélioration pour le diagnostic des troubles du sommeil Savoir mettre en œuvre des actions d’amélioration afin d’orienter la pratique réelle vers la pratique recommandée Améliorer son raisonnement clinique : savoir adopter une démarche diagnostique adaptée aux symptômes et aux syndromes Être en mesure de prendre en compte le risque d'une évolution grave et/ou urgente Savoir aborder la question de la thérapeutique notamment dans l’annonce au patient et la possibilité du traitement d’épreuve Savoir reconnaître les situations à risque qui nécessitent une prise en charge spécialisée par un médecin du sommeil