RESUME : L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique où les patients présentent des symptômes (dyspnée, fatigue) et des signes caractéristiques de l’IC (tachycardie, polypnée, râles crépitants pulmonaires, épanchement pleural, turgescence jugulaire, œdèmes périphériques, hépatomégalie) associés à des troubles de la fonction cardiaque. Cette maladie chronique alterne des épisodes d’insuffisance cardiaque aigue (décompensations) avec des phases d’insuffisance cardiaque compensée. Certaines insuffisances cardiaques peuvent être asymptomatiques malgré des troubles de la fonction cardiaque, ce qui peut retarder leur diagnostic (généralement fait de façon fortuite ou lors du dépistage de populations à risque). Selon la fonction cardiaque, l’insuffisance cardiaque est classée en : - Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée FEVG ≥50% (FEVG ou fraction d’éjection ventriculaire gauche) - Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection modérément altérée : FEVG de 40 à 49% - Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée FEVG < 40% Cette différentiation selon la FEVG est importante car elle oriente les considérations étiologiques et démographiques, les comorbidités et les choix thérapeutiques. La prévalence de l’insuffisance cardiaque dans les pays développés est de 1 à 2% de la population générale soit plus d’un million de personnes en France. Cette prévalence augmente avec l’âge pour attendre > 10% des individus de plus de 70 ans. L’insuffisance cardiaque est associée à une altération de la qualité de vie, à une augmentation des hospitalisations et une augmentation de la mortalité. Les patients insuffisants cardiaques âgés de 55 ans ont un risque de mortalité augmenté de 33% pour les hommes et de 28% pour les femmes. La bonne prise en charge adéquate de l’insuffisance cardiaque nécessite d’abord de faire le diagnostic positif comportant une évaluation de la fonction cardiaque, puis un diagnostic étiologique complet. Le diagnostic de sévérité est quant à lui primordial pour pouvoir orienter au bon moment les patients les plus graves vers une prise en charge chirurgicale lourde (assistance, transplantation cardiaque). L’évolution des thérapeutiques a permis une amélioration de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, notamment les bétabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et l’association « sacubitril + valsartan. Par contre les preuves du bénéfice de ces traitements sont manquantes en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (pas d’efficacité de ces traitements dans les études dédiées), faisant de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée une entité à part et un vrai challenge thérapeutique. Une évaluation correcte de la fonction systolique ventriculaire par des méthodes d’imagerie adaptée est donc indispensable. Le diagnostic étiologique de l’insuffisance cardiaque est également primordial pour adapter le traitement à chaque situation. Des insuffisances cardiaques sur cardiopathie ischémique, ou cardiopathie valvulaire ou cardiopathie de surcharge ne relèvent pas du même traitement spécifique. L’imagerie cardiaque tient une place majeure dans le diagnostic positif et étiologique de l’insuffisance cardiaque. Les innovations technologiques des dernières années ont permis un développement considérable des techniques d’imagerie : - échocardiographie : TM, 2D, 3D, strain, transthoracique, transoesophagienne, endovasculaire... - scanner 64, 128, 320 barrettes - IRM T1, T2, flair, - imagerie nucléaire avec scintigraphie mono-photoniques et biphotoniques ou TEP. Cette imagerie tient également une place majeure dans le suivi des patients : évolution du risque, efficacité et adaptation du traitement. Ainsi ces nombreuses techniques d’imagerie sont attractives puisqu’elles représentent une aide considérable pour les cliniciens dans la prise en charge de leur patient. Leur interprétation est cependant difficile. Elle nécessite de bien connaitre leurs modalités de réalisation ainsi que leurs forces et leurs faiblesses. La place de l’imagerie multimodale dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (diagnostic et le suivi) s’est complexifiée. Une remise à niveau et une mise au point de ces examens est donc nécessaire et constitue l’objectif prioritaire de cette formation tenant compte notamment des dernières publications. OBJECTIFS PRIORITAIRES : Les objectifs de cette formation médicale continue sont de revisiter un syndrome bien connu, l’Insuffisance Cardiaque, maladie complexe, à la fois chronique et grave, d’évolution variable, parfois rapidement mortelle, aux nombreuses comorbidités, dont la prévalence ne cesse de croitre du fait du vieillissement de la population; ceci en tenant compte des avancées récentes dans les domaines diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic de l’IC pose en général peu de problème. Les paramètres échographiques sont primordiaux. L’IRM cardiaque occupe une place croissante. A côté du traitement conventionnel de l’IC, sont apparues de nouvelles molécules qui modifient la donne, en particulier le Sacubitril – Valsartan et récemment Les Gliflozines. Ces innovations thérapeutiques doivent être soulignées. Les décompensations cardiaques rythment le cours évolutif de l’IC, elles justifient des ré-hospitalisations +/- fréquentes. La décompensation cardiaque est la principale cause d’hospitalisation des sujets de + de 65 ans. Ce phénomène risque de mettre en danger, à terme, la viabilité des systèmes de soins. Il est bien entendu une source de coût d’évolution croissante pour les Caisses d’Assurance Maladie. L’IC, par sa progression inexorable et son coût grandissant entre de plein champ dans le cadre de l’Economie de la Santé. Dans cette optique, l’IC nécessite une prise en charge rigoureuse, holistique et non en « silos compartimentés », imposant une collaboration étroite autour du même patient des différentes surspécialités de la cardiologie, notamment celles de l’imagerie et de la rythmologie ; mais aussi des autres spécialités médicales. C’est dans ce cadre que se développent des Centres de Références qui s’appuient sur des équipes médicales et paramédicales multidisciplinaires. Ces services assurent la prise en charge initiale des patients en décompensation, optimisent les traitements de fond, prennent en charge les comorbidités, débutent l’éducation thérapeutique des patients, enfin mettent en place la télésurveillance ; processus qui permet une surveillance étroite des patients et diminue significativement les ré-hospitalisations. Il s’agit là d’un véritable parcours de soins qui est amené à se développer dans les années qui viennent. Cette surveillance étroite permet d’adapter en permanence la thérapeutique. Il est bien entendu indispensable de connaitre le bon usage des médicaments dans ce domaine ; afin de choisir pour chaque patient la combinaison médicamenteuse optimale associant meilleure efficacité et moindre risque. Il faut éviter les prescriptions médicamenteuses inutiles ou délétères, sources d’inobservance, d’inefficacité ou de complications et donc de surcoût. Une bonne prescription médicamenteuse nécessite de: 1. connaitre les résultats des dernières Etudes et les recommandations des Sociétés Savantes 2. connaitre les études princeps évaluant ces traitements afin d’appréhender les forces et les faiblesses de chacun 3. évaluer les besoins individuels de chaque patient à partir d’un bon examen clinique et d’un bilan complémentaire adéquat 4. évaluer les situations difficiles et rappeler les différentes hiérarchies sur le plan thérapeutique OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : Connaissance de la définition et physiopathologie de l’IC à FEVG altérée Connaissance de la définition, de l’épidémiologie et de l’histoire naturelle de la myocardite aiguë Connaissance de la démarche diagnostique et des examens complémentaires à prescrire Connaissance de la démarche diagnostique et étiologique Connaissance de la physiopathologie de la FE préservée Connaissance des dernières recommandations des sociétés savantes Connaissance des différentes classes d’insuffisance cardiaque à FE préservée Connaissance des modalités de suivi (télésurveillance…) Connaissance des recommandations européennes et des avis d’experts Connaissance des thérapeutiques à mettre en œuvre (médicaments, règles hygiéno-diététiques, hospitalisation en USIC) Connaitre la physiopathologie et l’étiologie du cœur hypertrophique Connaitre les nouveaux profils de patients inscriptibles en liste de greffes Connaitre les nouvelles modalités de répartitions des greffons Connaître les règles de priorisation des greffons Savoir choisir les examens cliniques adaptés aux diagnostics du cœur Savoir choisir les examens cliniques adaptés aux diagnostics du cœur hypertrophique Savoir choisir les examens cliniques appropriés pour diagnostiquer efficacement une IC à FE préservée Savoir diagnostiquer une CMH/CMD Savoir évaluer les pressions de remplissage dans le cadre de l’IC à FE préservée Savoir personnaliser le traitement Savoir prescrire l’échographie d’effort Savoir prescrire l’IRM dans le cadre de la CMH/ CMD Savoir prescrire un traitement adapté et raisonné dans le cadre d’une IC à FE préservée