RESUME : Avec les progrès des dernières décennies, la prise en charge du coronarien s’est complexifiée. Une remise à niveau sur la juste prescription des traitements médicamenteux en pathologie coronaire est donc nécessaire et constitue l’objectif prioritaire de cette formation. Des centaines de milliers de Français ont déjà eu un infarctus du myocarde, avec risques de complications ou décès secondaires. L'incidence de nouveaux cas d'infarctus du myocarde en France est de 100 000 par an. Par ailleurs, on estime qu'entre 500 000 et 1 million de patients ont un antécédent d'infarctus. Or la gravité d'un infarctus ne se limite pas à sa phase aiguë : des complications cardiovasculaires peuvent aussi survenir ultérieurement (récidive de l'infarctus, troubles du rythme, etc.) de même qu'un décès prématuré (7 % des patients décèdent dans le 1er mois suivant l'infarctus, et 13 % dans l'année qui le suit). Cette mortalité a toutefois été réduite de moitié en 10 ans, probablement grâce à l'amélioration des traitements immédiats (angioplastie la plus rapide possible) et secondaires (statines notamment). Après un infarctus du myocarde, un traitement préventif appelé BASIC est recommandé par la HAS depuis 2007 : Bêtabloquant, Antiagrégants plaquettaires, Statine, Inhibiteur de l’enzyme de conversion et Contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires. Les bêtabloquants sont en général continués pendant des années, voire à vie, du moins s'ils sont bien supportés et si l'observance est bonne. Si l’intérêt du B de BASIC (B pour bêtabloquants) chez le coronarien en l’absence d’insuffisance cardiaque, a été récemment confirmé en post-infarctus immédiat, cet intérêt à distance de l’infarctus a été contesté ces dernières années en raison de l’ancienneté des études (depuis les traitements immédiats et secondaires se sont améliorés) et en raison des données d’études observationnelles récentes. En effet, 3 études observationnelles (REACH 2012, FAST MI 2016, CLARIFY 201

9- soulèvent un doute sur l'utilité des bêtabloquants à distance de l'infarctus ou en l’absence de l’infarctus et d’insuffisance cardiaque. Ce doute a entraîné une légère divergence des recommandations européennes et américaines. L'European Society of Cardiology (ESC), dans ses recommandations, estime que les données sont trop anciennes ou insuffisantes pour établir avec certitude l'utilité des bêtabloquants à distance de l'infarctus (en l'absence d'insuffisance cardiaque ou insuffisance ventriculaire gauche), et donc pour les utiliser dans cette indication sur le long terme. A l'inverse, les sociétés savantes de cardiologie américaines recommandent une prise au long cours de bêtabloquants, malgré ces doutes. Qu’en est-il des prescriptions BASI en France ? Dans un bilan HAS 2009 du programme Infarctus 2007-2010, la prescription BASI (BASIC sans le C, qui est non médicamenteux) globale en post-infarctus est estimée à 62 %. Elle s'avère plus importante chez les patients diabétiques et moindre après 80 ans (étude CNAM-TS, 200

9-. Le détail du traitement BASI analysé à 6 mois post-infarctus dans un registre de pratiques (RESCUe) retrouve les taux suivants : BB 74 %, antiagrégants plaquettaires 88 à 90 %, statines 80 % et IEC 62 %. La prescription n'est donc pas encore systématique, malgré l'intérêt démontré de l'impact des bêtabloquants. Qu’en est-il de l'observance de ce traitement BASI en France ? Dans une étude des données de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), Tuppin et coll. ont montré en 2010 une mauvaise observance (non adhérence) à 32 % pour les bêtabloquants, 24 % pour les statines, 22,7 % pour les IEC/ARA2, 18,3 % pour les antiagrégants plaquettaires et de 50 % pour leur association. Au total, un patient sur deux ne suivait pas la prescription médicamenteuse BASI recommandée. De nouveaux antiagrégants plaquettaires (A de BASIC pour antiagrégant) ont également vu le jour et sont recommandés en prévention secondaire en association avec l’aspirine et en remplacement du clopidogrel : le prasugrel et le ticagrelor. La prise en charge du coronarien s’est donc complexifiée. Une remise à niveau sur la juste prescription des traitements médicamenteux en pathologie coronaire est donc nécessaire et constitue l’objectif prioritaire de cette formation. OBJECTIFS : L'objectif prioritaire de cette formation médicale continue est de connaitre le bon usage des médicaments spécifiques de la pathologie coronaire, afin de choisir pour chaque patient la meilleure combinaison médicamenteuse : • Limiter les prescriptions aux médicaments indispensables sur le plan pronostique et symptomatique. • Éviter les prescriptions médicamenteuses inutiles ou délétères, sources d’interactions, d’inobservance, d’inefficacité ou de complications et donc de surcout. Une bonne prescription médicamenteuse nécessite de : 1. connaitre les recommandations des sociétés savantes 2. connaitre les études princeps évaluant ces traitements afin d’appréhender les forces et les faiblesses de ces traitements 3. évaluer les besoins individuels de chaque patient à partir d’un bon examen clinique et d’un bilan complémentaire adéquat 4. évaluer les situations difficiles et rappeler les différentes hiérarchies sur le plan thérapeutique 5. adapter les données issues des sociétés savantes et des grandes études aux besoins de chaque patient. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES: • Connaitre les médicaments indispensables pour améliorer le pronostic des patients, parmi ceux utilisés de longue date. • Savoir choisir les examens d’imagerie les plus pertinent dans le suivi du coronarien • Améliorer l’évaluation de la maladie coronaire pour en optimiser le traitement. • Connaitre la prise en charge de la dysfonction érectile chez le coronarien, afin de mieux la traiter, limiter les interactions médicamenteuses, et limiter les problèmes d’observance médicamenteuse. • Compte tenu des données de la littérature et de l’arrivée de nouveaux traitements : o Améliorer le choix et la durée des nouvelles bithérapies antithrombotiques/antiagrégantes o Préciser la nouvelle place des anti-inflammatoires dans la prise en charge de l’athérosclérose o Apprendre à sélectionner les patients pouvant le plus bénéficier des nouveaux hypocholestérolémiants