RESUME : Les troubles du rythme ventriculaire sont complexes par leur manifestations cliniques, électrocardiographique et pronostiques allant du caractère totalement asymptomatique et bénin jusqu’à à la mort subite. Au cours des 20 dernières années, la mortalité cardiovasculaire des pays développés a diminué, notamment en raison de l’amélioration de la prise en charge des pathologies coronaires et de l’insuffisance cardiaque. Malgré ces progrès, on estime le nombre de morts subites dans le monde à 3-4 millions par an. En Europe, le nombre annuel de mort subite est estimé entre 300 000 et 900 000 par an. Le risque de mort subite est plus élevé chez l’homme que chez la femme et augmente avec l’âge en raison de l’augmentation de la prévalence de la coronaropathie avec le vieillissement. En Europe, le risque de mort subite est estimé chez les femmes à 1,4 pour 100000 patient.années (intervalle de confiance à 95% : 0,95-1,9

8- et chez les hommes à 6,68 pour 100000 patient.années (intervalle de confiance à 95% : 6,24-7,1

4-. Compte tenu de ce risque vital secondaire à certains troubles du rythme ventriculaire, la juste prescription des traitements médicamenteux, limitée aux patients à risque, selon la bonne dose, la bonne indication et la hiérarchisation est peu aisée. La sélection des médicaments antiarythmiques pour le traitement des différents troubles du rythme ventriculaires et la prévention de la mort subite est complexe, d’autant que l’arsenal thérapeutique est extrêmement vaste. La prévalence de la FA est faible avant 40 ans (< 0,5 %), mais elle augmente à 5 % après 65 ans et atteint 10 % après 80 ans. Elle est majoré e en cas de cardiopathie et avec l’évolution de celle-ci. Dans un service d’urgence, la prévalence varie entre 0,5 et 3,2 % selon les méthodes d’analyse pro- ou rétrospectives, la population et les systèmes de santé. Cette pré valence augmente sensiblement depuis 20 ans. Le ratio des formes chroniques/récentes (< 48 heures) est compris entre 4/1 et 2/1. La prise en charge d’une FA récente est donc fréquente en médecine d’urgence hospitalière, plus rare en pré hospitalier. La FA peut se révéler par une embolie périphérique, en particulier cérébrale. Ainsi, les patients en FA ont un risque cinq fois plus élevé de faire un AVC, et 20 % des AVC sont attribués à une FA. Néanmoins, le risque embolique varie en fonction de facteurs de risque thromboembolique personnels. L’AVC embolique est plus sévère que ceux dus à un autre mécanisme. Il est généralement de type ischémique, parfois hémorragique. La FA peut aggraver une dysfonction ventriculaire et déclencher des épisodes d’insuffisance cardiaque aiguë, voire une cardiomyopathie rythmique si elle reste rapide et prolongée plusieurs semaines ou mois. Elle entraine une majoration du risque d’hospitalisation, de décès et une réduction de la qualité de vie. Les sociétés savantes internationales de cardiologie publient régulièrement des recommandations pour la prise en charge d’une FA. Ces recommandations reposent sur une classification qui distingue : •la FA « inaugurale » (premier accès) •la FA « paroxystique » (si l’accès se termine spontané ment en moins de sept jours, généralement moins de 48 heures) avec souvent des récidives entrecoupées d’épisodes en rythme sinusal •la FA « persistante » (si l’accès persiste plus de sept jours) nécessitant un choc électrique ou un traitement pharmacologique pour être réduite, avec souvent des récidives entrecoupées d’épisodes en rythme sinusal •la FA « permanente » (durée supérieure à un an, la cardioversion est inefficace ou non envisagée) •la FA « prolongée » (durée supérieure à un an, mais l’ablation est envisagée) Ces recommandations diffèrent selon la tolérance, le terrain, l’existence d’un mécanisme déclenchant et le caractère « valvulaire » ou non de la FA. La FA valvulaire est définie de façon restrictive par l’existence d’une valve mitrale soit rhumatismale, soit mécanique et de façon élargie par une sténose mitrale rhumatismale ou toute prothèse valvulaire. Ces recommandations s’appliquent également aux cas de flutter et de tachycardie atriale. L’omniprésence de la FA en pratique quotidienne impose des mises à jour régulières de nos habitudes diagnostiques et thérapeutiques. La prise en charge médicamenteuse des patients en rythmologie est donc complexe. Elle peut être source d’iatrogénie. Une remise à niveau sur la juste prescription des traitements médicamenteux est donc nécessaire et constitue l’objectif prioritaire de cette formation. OBJECTIFS : L'objectif prioritaire de cette formation médicale continue est de connaitre le bon usage des médicaments spécifiques de la rythmologie, afin de choisir pour chaque patient la meilleure combinaison médicamenteuse : • Limiter les prescriptions aux médicaments indispensables sur le plan pronostique et symptomatique. • Éviter les prescriptions médicamenteuses inutiles ou délétères, sources d’interactions, d’inobservance, d’inefficacité ou de complications et donc de surcout. Une bonne prescription médicamenteuse nécessite de: 1. connaitre les recommandations des sociétés savantes 2. connaitre les études princeps évaluant ces traitements afin d’appréhender les forces et les faiblesses de ces traitements 3. évaluer les besoins individuels de chaque patient à partir d’un bon examen clinique et d’un bilan complémentaire adéquat 4. évaluer les situations difficiles et rappeler les différentes hiérarchies sur le plan thérapeutique 5. adapter les données issues des sociétés savantes et des grandes études aux besoins de chaque patient. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES : • Rappel de l’épidémiologie des pertes de connaissances transitoires, de leurs étiologie, mise à jour sur les dernières recommandations, les méthodes diagnostiques classiques et innovantes et prise en charge thérapeutique. • Rappel de l’épidémiologie des morts subites d’étiologie coronaire, mise à jour sur les dernières recommandations, les méthodes diagnostiques classiques et innovantes et prise en charge thérapeutique. • Présentation des technologies innovantes pour le diagnostic des maladies rythmiques. Présentation des technologies innovantes pour la thérapeutique des maladies rythmiques. • Présentation des technologies innovantes pour le télésuivi des patients ayant une maladie rythmique • Rappel de l’épidémiologie des palpitations et leur pronostic, mise à jour sur les dernières recommandations, les méthodes diagnostiques classiques et innovantes et prise en charge thérapeutique. • Rappel des différents modes de fonctionnement d’un pacemaker. Rappel des dysfonctionnements possibles d’un pace maker. Description des anomalies visibles à l’ECG permettant de mettre en évidence une dysfonction de pace maker. Prise en charge des dysfonctions. • Rappel de l’épidémiologie des ESV sur cœur sain et leur pronostic, mise à jour sur les dernières recommandations, les méthodes diagnostiques classiques et innovantes et prise en charge thérapeutique.