RESUME : La rythmologie concerne toutes les pathologies du rythme cardiaque. Parmi elles, les troubles du rythme ventriculaires avec le risque de mort subite et la fibrillation atriale avec ses risques d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de démence sont des enjeux majeurs de santé publique. Ils ont motivé des développements diagnostiques et thérapeutiques récents importants. La pertinence d’utilisation de ces outils diagnostiques et thérapeutiques est essentielle pour proposer aux patients la prise en charge la plus efficiente tant sur la qualité de vie que sur l’amélioration du pronostic. 1 - Les troubles du rythme ventriculaires : Ils sont complexes par leurs manifestations cliniques, électrocardiographiques et pronostiques allant du caractère totalement asymptomatique et bénin jusqu’à la mort subite. Au cours des 20 dernières années, la mortalité cardiovasculaire des pays développés a diminué, notamment en raison de l’amélioration de la prise en charge des pathologies coronaires et de l’insuffisance cardiaque. Malgré ces progrès, on estime le nombre de morts subites dans le monde à 3-4 millions par an. En Europe, le nombre annuel de mort subite est estimé entre 300 000 et 900 000. Le risque de mort subite est plus élevé chez l’homme que chez la femme et augmente avec l’âge en raison de l’augmentation de la prévalence de la coronaropathie avec le vieillissement. En Europe, le risque de mort subite est estimé chez les femmes à 1,4 pour 100.000 patient.années (intervalle de confiance à 95% : 0,95-1,9

8- et chez les hommes à 6,68 pour 100.000 patient.années (intervalle de confiance à 95% : 6,24-7,1

4-. Compte tenu de ce risque vital lié à certains troubles du rythme ventriculaires, la juste prescription des traitements médicamenteux, limitée aux patients à risque, selon la bonne indication, la hiérarchisation pertinente et la dose appropriée est peu aisée. La sélection des traitements antiarythmiques (incluant les médicaments, les prothèses implantables et les procédures interventionnelles) pour le traitement des différents troubles du rythme ventriculaires et la prévention de la mort subite est complexe, d’autant que l’arsenal thérapeutique est extrêmement vaste. 2 – La fibrillation atriale : La prévalence de la FA est faible avant 40 ans (< 0,5 %), mais elle augmente à 5 % après 65 ans et atteint 10 % après 80 ans. Elle est majorée en cas de cardiopathie et avec l’évolution de celle-ci. Dans un service d’urgence, la prévalence varie entre 0,5 et 3,2 % selon les méthodes d’analyse pro- ou rétrospectives, la population et les systèmes de santé. Cette prévalence augmente sensiblement depuis 20 ans. Le ratio des formes chroniques /récentes (< 48 heures) est compris entre 4/1 et 2/1. La prise en charge d’une FA récente est donc fréquente en médecine d’urgence hospitalière. La FA peut se révéler par une embolie périphérique, en particulier cérébrale. Ainsi, les patients en FA ont un risque cinq fois plus élevé de faire un AVC, et 20 % des AVC sont attribués à une FA. Néanmoins, le risque embolique varie en fonction de facteurs de risque thromboembolique personnels. L’AVC embolique est plus sévère que celui lié à un autre mécanisme. Il est généralement de type ischémique, parfois secondairement hémorragique. La FA peut aggraver une dysfonction ventriculaire et déclencher des épisodes d’insuffisance cardiaque aiguë, voire une cardiomyopathie rythmique si elle reste rapide et prolongée plusieurs semaines ou mois. Elle entraine une majoration du risque d’hospitalisation, de décès et une réduction de la qualité de vie. Les Sociétés Savantes internationales de cardiologie publient régulièrement des recommandations pour la prise en charge de la FA. Ces recommandations reposent sur une classification qui distingue : • La FA « paroxystique » : l’accès se termine spontanément en moins de sept jours, généralement moins de 48 heures avec souvent des récidives entrecoupées d’épisodes en rythme sinusal. • La FA « persistante » : l’accès persiste plus de sept jours, nécessitant un choc électrique ou un traitement pharmacologique pour être réduit. • La FA « permanente » : durée supérieure à un an, les traitements étant inefficaces ou non envisagés. Ces recommandations diffèrent selon la tolérance, le terrain, l’existence d’un mécanisme déclenchant et le caractère « valvulaire » ou non de la FA. Ces recommandations s’appliquent également aux cas de flutter et de tachycardie atriale. L’omniprésence de la FA en pratique quotidienne impose des mises à jour régulières de nos habitudes diagnostiques et thérapeutiques. La prise en charge des patients en rythmologie est donc complexe avec des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses comme l’ablation ou l’implantation de stimulateurs/défibrillateurs cardiaques. Elle peut être source de complications iatrogénes et de dépenses injustifiées. Une remise à niveau sur la juste prescription des examens et des traitements qui sont très évolutifs avec des innovations récentes est donc nécessaire et constitue l’objectif prioritaire de cette formation. OBJECTIFS A l’issue du programme, les participants doivent être capables : 1 - Fibrillation atriale : de l’anticoagulation au traitement antiarythmique

Connaitre les moyens de dépistage de la FA.

Maitriser l’enquête étiologique, recherche d’une cardiopathie sous-jacente. Connaitre les différentes présentations cliniques.

Maitriser la stratégie de prise en charge, contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence, les modalités du traitement anticoagulant.

Connaitre les résultats des dernières études internationales et les recommandations ESC 2020.

Connaitre la place de l’ablation : les indications, les non-indications, les différentes procédures, les résultats, les risques de complications.

Connaître les modalités de bonne pratique pour les anticoagulants oraux (guide EHRA 2021-. 2 - Evaluation du risque de mort subite et conséquences diagnostiques et thérapeutiques

Connaître les nouvelles modalités d’évaluation du risque rythmique

Connaître les nouvelles modalités de traitement du risque rythmique notamment défibrillateur et ablation des troubles du rythme

Connaître les recommandations récentes sur la mortalité subite subaigüe après un évènement ischémique cardiaque.

Connaître les derniers travaux sur une innovation thérapeutique : gilet défibrillateur et défibrillateur sous-cutané. 3 - Les pathologies rythmiques sans atteinte morphologique cardiaque (Syndrome de Brugada, repolarisation précoce, QT long et QT court)

Connaitre les nouvelles recommandations sur la stratégie de prise en charge des différentes pathologies rythmiques

Savoir évaluer du risque de mort subite

Savoir discuter l’implantation d’un DAI.