Justificatif du programme : La sténose aortique et l’insuffisance mitrale sont actuellement les valvulopathies les plus fréquemment rencontrées des valvulopathies dans les pays développés (1-. L’atteinte dégénérative et calcifiée de la valve aortique constitue la principale étiologie des sténoses aortiques, pouvant atteindre quasiment 25 % d’une population adulte âgée de plus de 65 ans. La prévalence estimée de la sténose aortique calcifiée serrée peut quant à elle atteindre 2 à 5 % d’une population de patients âgées de plus de 70 ans (1-. L’évolution de la sténose aortique calcifiée comporte schématiquement deux phases l’une asymptomatique relevant d’une surveillance clinique, échocardiographie et par test d’effort et une phase symptomatique tournant évolutif de la maladie et de la prise en charge. L’échographie cardiaque par voie Trans thoracique constitue l’examen de première intention permettant d’évaluer la sévérité hémodynamique de la sténose aortique, son mécanisme et son retentissement. La prise en charge est guidée par la confrontation d’éléments cliniques (existence ou non de symptômes imputables à la sténose aortique, comorbidités) et de paramètres échocardiographies (surface aortique indexée, le gradient moyen transvalvulaire aortique, la V max aortique, le volume d’éjection systolique indexé, et la fraction d’éjection du ventricule gauche) (

2-. Trois entités sont décrites et composent le spectre des sténoses aortiques (haut gradient, bas-débit bas-gradient, bas-débit bas-gradient paradoxal) (1,

2-. Les indications opératoires font l’objet d’un consensus à la fois dans les recommandations européennes publiées en 2012 et américaines publiées en 2014 pour les sténoses aortiques sévères symptomatique et les sténoses aortiques sévères asymptomatiques associée à une dysfonction systolique du VG < 50 % ainsi que pour les sténoses aortiques asymptomatiques avec test d’effort pathologique (1,

2-. Cependant certaines situations sont plus difficiles à évaluer et à prendre en charge. Elles résultent schématiquement des difficultés techniques d’évaluation de la sténose aortique, des discordances gradient / surface et de la coexistence de la sténose aortique avec une CMH ou une valvulopathie mitrale fuyante ou sténosante (

3-. Les discordances gradient / surface regroupent toutes les situations associant une surface aortique ≤ 1 cm2 à un gradient trans-valvulaire < à 40 mmHg, quel que soit le niveau de FEVG (1,

2-. Il est indispensable face à une discordance gradient / surface de rechercher les potentiellement erreurs techniques (mesure de la chambre de chasse, défaut d’alignement du tir doppler avec le flux aortique) ou les facteurs favorisant le bas-débit (valvulopathie mitrale, shunt intra cardiaque, FA, constriction péricardique). L’echographie dobutamine faible dose et la mesure du score calcique peuvent permettre de résoudre en partie (3,

4- cette entité. La coexistence d’une sténose aortique et d’une valvulopathie mitrale sténosante ou fuyante en modifiant l’hémodynamiques intra cardiaque et le débit cardiaque peuvent rendre complexe et influencer l’évaluation de la sténose aortique (3,

4-. L’évaluation d’une sténose aortique doit donc être robuste, reposer sur une technique rigoureuse limitant les erreurs techniques, multiparamétrique intégrant la mesure du VES, de la FE VG, de la surface aortique, du gradient trans-valvulaire. Les causes de discordances surface/gradient doivent être démembrées pour aboutir à une prise en charge satisfaisante et conforme aux recommandations (1,

2-. L’insuffisance mitrale (IM) constitue actuellement dans les pays industrialisés la seconde atteinte valvulaire aboutissant à une prise en charge chirurgicale (1-. La décroissance notable des IM d’origine rhumatismale fait désormais de l’étiologie dégénérative la cause la plus fréquente d’IM (1-. L’échocardiographie par voie transthoracique représente selon les recommandations européennes et américaines l’examen de première intention lors de l’évaluation d’un patient présentant une IM (1,

2-. Elle permet de décrire la morphologie valvulaire, le mécanisme, l’étiologie, d’évaluer la sévérité et le retentissement de l’IM ainsi que la faisabilité de la plastie mitrale (

3-. Il est cependant parfois nécessaire de recourir à une évaluation complémentaire notamment dans les cas de mécanismes complexes ou de retentissement difficile à préciser au terme de l’évaluation par voie transthoracique. L’ETO, l’ETO 3 D et l’évaluation à l’effort peuvent compléter dans certains cas bien identifiés l’évaluation par voie transthoracique (5-

6-. L’IM est classifiée selon son mécanisme en IM primaire constituée par les atteintes intrinsèques de la valve et sont opposées aux insuffisances mitrales secondaires ou fonctionnelles caractérisée par l’absence d’atteinte de la structure valvulaire. Le mécanisme de l’atteinte mitrale est basé sur la classification en 3 types de Carpentier. Les principales étiologies des IM primaires incluent les étiologies dégénératives (Barlow, dégénérescence fibro-elastique, Marfan, enhler_danlos, calcification annulaire), les atteintes rhumatismales, les atteintes toxiques ou secondaire à une endocardite. La connaissance et la maitrise de l’echocardiographie est donc indispensable, permettant d’une part une évaluation précise de l’IM et participe d’autre part à la prise de décision aboutissant au terme d’une confrontation medico-chirurgicale à une prise en charge généralement chirurgicale. Objectifs de cette formation A l’issue de la formation, le médecin sera susceptible de : - Porter au terme d’un examen échocardiographie par voie transthoracique le diagnostic de sténose aortique sévère en cas de FEVG préservée - De quantifier au terme d’un examen échocardiographie par voie transthoracique la sévérité d’une sténose aortique en présence d’une valvulopathie mitrale fuyante. - De quantifier au terme d’un examen échocardiographie par voie transthoracique la sévérité d’une sténose aortique associée à une valvulopathie mitrale sténosante. - Porter au terme d’un examen échocardiographie par voie transthoracique le diagnostic de sténose aortique severe en cas d’association à une CMH - Connaitre les principales causes de discordance surface / gradient - Connaitre la démarche permettant de distinguer une sténose aortique sévère d’une pseudo sténose - Porter au terme d’un examen échocardiographie par voie transthoracique, le diagnostic d’insuffisance mitrale primaire et de l’opposer à celui d’insuffisance mitrale secondaire. - De décrire le mécanisme de l’insuffisance mitrale selon la classification fonctionnelle en 3 stades de Carpentier sur la base des données de l’échocardiographie transthoracique. - De décrire l’étiologie de l’insuffisance mitrale à l’aide l’échocardiographie transthoracique. - Quantifier selon les recommandations européennes la sévérité de l’insuffisance mitrale à l’aide l’échocardiographie transthoracique. - Préciser la place et l’intérêt de l’échographie transesophagienne dans l’évaluation d’une insuffisance mitrale. - Préciser la place de l’évaluation à l’effort d’un patient présentant une IM sévère asymptomatique.