Les jeunes rhumatologues n’envisagent plus l’examen d’un rhumatisme inflammatoire et en particulier de la polyarthrite rhumatoïde sans l’aide de l’échographie L’argumentaire ci-dessous doit inciter à les faire participer Ce qui leur mettra le pied à l’étrier du DPC ! Comme un ciblage est nécessaire, la polyarthrite rhumatoïde ou plus globalement les rhumatismes inflammatoires sont des domaines où le rôle et l’intérêt de l’échographie sont de mieux en mieux connus avec des recommandations nationales et internationales. Il ne nous a pas semblé licite d’envisager une évaluation des pratiques professionnelles chez les personnes qui suivent leur formation de base dans le domaine ; ils n’ont pas suffisamment de « matériel » à évaluer S’appuyer sur une formation complémentaire par contre parait beaucoup plus adapté. L’amélioration et la pertinence des soins et des examens contribue à renforcer l’efficience du système de santé. Le concept de juste prescription est basé sur l’idée de prescrire le meilleur examen au meilleur moment et au bon patient. Un examen est qualifié de pertinent lorsqu’il est dispensé en adéquation avec les besoins du patient et conformément aux données de la science, aux recommandations de la HAS et des sociétés savantes. Au surplus, l’échographie articulaire est un examen peu couteux, indolore, non irradiant, effectué au cabinet du rhumatologue. OBJECTIFS généraux 1. Devant un tableau de polyarthrite débutante, pouvant entrer dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde, outre l’examen radiographique standard, le premier examen complémentaire supplémentaire pertinent est la réalisation d’une échographie articulaire : pour permettre d’optimiser les résultats de cet examen, en fonction du tableau prédominant d’arthrite, de synovites, de ténosynovites, voire d’enthésopathies, il convie de modifier certains aspects techniques d’utilisation du matériel : - le choix d’un appareil adapté avec sonde linéaire haute fréquence et Doppler adapté aux flux lents ; - une évaluation bilatérale faite en mode B et en mode Doppler ; - une évaluation semi-quantitative de l’atteinte inflammatoire (synovites et ténosynovites) et la recherche d’érosions selon les définitions et scores de l’OMERACT (”Outcome Measures in Rheumatology“). 2. L’examen complémentaire peut s’inscrire dans une démarche diagnostique (diagnostic positif, différentiel, de gravité …) ou pré thérapeutique (bilan des comorbidités) ; Au-delà de la question de la réalisation ou non, le choix de l’examen complémentaire lui-même est à interroger. Dans le cas présent ça n’est pas la réalisation excessive de l’examen qui pose un problème majeur :

Coût financier extrêmement réduit

Examen complètement non invasif Par contre, A contrario, la non-réalisation d’un examen peut porter préjudice au patient en induisant un retard diagnostique ou une prise en charge inadaptée. 3. Autres examens possibles : il ne faut pas non plus voir qu’à travers l’échographie ; les dans certaines conditions qui restent à préciser, et en fonction du tableau clinique du patient, il faut savoir poser l’indication pertinente d’imageries complémentaires (scanner ou surtout I.R.M.). Objectifs spécifiques : Pour améliorer la juste prescription des examens complémentaires par le rhumatologue au service du juste soin, les autorités sanitaires et les sociétés savantes ont émis de nombreuses recommandations, dont celles du groupe français GEISPER (Groupement des Échographistes Impliqués dans la Standardisation, les Publications et l’Education en Rhumatologie), reprises en grande partie par la ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR). o Si l’échographie a été choisie ; l’examen ne sera pleinement rentable qu’en cas d’utilisation d’éléments techniques extrêmement précis qui permettront de :

Rechercher les paramètres échographiques d’inflammation l’hyperplasie synoviale ou ténosynoviale hypoéchogène, et la présence d’un signal Doppler dans l’hyperplasie synoviale ou ténosynoviale hypoéchogène, et de rechercher les érosions.

Utiliser le système de cotation semi-quantitatif (0-

3- standardisé de la synovite et de la ténosynovite, adaptable à tous les sites articulaires et tendineux.

Déterminer quels sont les sites articulaires, tendineux et osseux le plus fréquemment impliqués dans la PR o Quand un examen échographique est-t-il justifié : à l’initiation ou lors de la modification de tout traitement de fond pour évaluer l’activité inflammatoire et permettre d’avoir un examen de référence pour un éventuel suivi ultérieur. Ces éléments, qui peuvent paraître un peu techniques, sont indispensables pour que cet examen optimise sa rentabilité diagnostique et pronostique. o Quelle est la fréquence de réalisation de l’examen complémentaire , en prenant en compte les recommandations de bonnes pratiques disponibles et la coordination des soins entre les professionnels de santé. o L’examen complémentaire peut s’intégrer dans le suivi du patient (évaluation de l’efficacité et de la tolérance des traitements notamment quelles sont les indications légitimes d’un suivi échographique dans la PR sous traitement

Notamment discordance médecin/patient sur l’activité,

Discussion de changement thérapeutique ou d’un geste local.

Si une échographie de suivi est envisagée pour évaluer la réponse au traitement, un minimum de 3 mois après l’initiation ou la modification d’un traitement est souhaitable, tout en évitant les sur-diagnostics