Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un évènement indésirables grave ou d’un « presqu ’accident » (near miss). Le choix des cas retenus s’étant effectué plusieurs mois en amont de la formation, lors d’une réunion pluri disciplinaire. Présentation anonyme de chaque dossier par les organisateurs Discussion collective et analyse détaillée de la prise en charge. Évaluation globale de la conformité, du lien causal et de l’évitabilité. Analyse des causes immédiates et racines. Intervention d’un expert, extérieur au réseau, pour une aide à l’analyse objective. Analyse critique et constructive des pratiques réalisées, par rapport à la pratique attendue Discussion collective : analyse détaillée de la prise en charge, conformité, lien causal (causes immédiates et causes racines), évitabilité. -Objectif associé de formation des participants. Rappel de la bibliographie par les organisateurs du staff -Finalité : entrainer des modifications de pratiques et dégager des axes d’améliorations de la qualité des soins et de la prise en charge des patients.