La transition épidémiologique vers les maladies chroniques impose aujourd’hui une coordination des différents intervenants du soin et de la santé . Les situations complexes (mêlant plusieurs pathologies, ajoutant des problèmes sociaux aux problèmes médicaux) imposent une coordination des interlocuteurs du patient avec lui et entre eux. La transition démographique, réduisant l’offre de soins notamment médicale, impose une coordination étroite entre acteurs des différents niveaux de recours . Le paradigme de la médecine « centrée personne » conduit les professionnels du soin à faciliter une décision informée et partagée avec les patients, qui deviennent plus exigeants sur leur information et la capacité des soignants à prendre en compte leurs besoins et leurs demandes. Le Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) élaboré par la HAS est un outil commode pour construire avec le patient et avec l’ensemble des professionnels concernés ce partage de décision et d’information. Il tire ses enseignements de l’évaluation du PPS utilisé dans PAERPA, qui montre l’utilité de l’outil pour les patients (via les professionnels, et les modifications en profondeur de l’exercice des professionnels de proximité et de recours dans une vision partagée de la coordination autour de la personne . La première étape du PPCS et une phase d’analyse pour construire avec le patient une vision partagée de ses problèmes et de ses priorités. Cette étape doit être multidimensionnelle, et si possible interprofessionnelle pour que les compétences spécifiques des acteurs avec le patient soient utilisées. L’étape suivante est la hiérarchisation de ces problèmes et la définition avec le patient d’un plan d’action, répartissant entre les professionnels concernés les actions priorisées avec le patient. Le PPCS est autant un outil de coordination des soins qu’un outil d’évaluation des actions entreprises, puisque des objectifs sont fixés dans ce document, avec une date de réévaluation. Cet outil a vocation à s’imposer comme outils de partage et de traçabilité entre tous les acteurs sanitaires et sociaux, ainsi qu’avec le patient. Quelle que soit l’étape de développement d’une coordination territoriale, le PPCS est un outil structurant et facilitateur des coopérations. S’il est au mieux partagé via un système d’information partagé, il peut si besoin être diffusé sous une forme « papier », portée par le patient. Les CPTS portent aujourd’hui beaucoup d’espoirs pour organiser les parcours de soins. L’utilisation coordonnée du PPCS a été inscrite comme une action de la CPTS d’Orléans pour faciliter les échanges et la coordination de situations complexes. Objectif général : Utiliser le PPCS comme outil de coopérations interprofessionnelles et intersectorielles (sanitaires et sociales) dans le cadre d’une médecine centrée personne, entre professionnels inscrits dans une coopération. Objectifs spécifiques : Analyser avec la personne ses besoins Coopérer avec d’autres acteurs sanitaires et sociaux pour analyser les besoins de la personne Hiérarchiser les besoins de la personne pour définir avec elle ses priorités et les actions Réévaluer avec la personne l’atteinte des objectifs formulés.