Résumé et objectifs L’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie chronique fréquente et grave, touchant souvent des personnes âgées, et dont le diagnostic doit être réalisé le plus précocement possible par le médecin généraliste en coordination avec le cardiologue. Le dépistage de signes compatibles avec une IC ou sa décompensation, incombe à tous soignants intervenant auprès du patient. En effet, l’insuffisance cardiaque est un problème de santé publique, par sa fréquence, les consultations et hospitalisations corollaires – qui grèvent la qualité de vie et dont les couts sont élevés - ; elle touche avec prédilection le sujet âgé, et son pronostic reste réservé qu’il s’agisse de l’insuffisance cardiaque systolique à fraction réduite ou à fraction d’éjection préservée. L’insuffisance cardiaque est la deuxième cause de mortalité en France, pour plus de 140 000 décès par an en France. Les comorbidités sont fréquentes (anémie, diabète, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire chronique, AVC, troubles cognitifs, obésité,...), concernent de multiples spécialités et professionnels de santé, et peuvent être déroutantes au diagnostic et compliquer la prise en charge et les traitements. La prise en charge est coordonnée par le binôme médecin généraliste – cardiologue, et vise à améliorer le pronostic de ces patients, réduire les hospitalisations et les ré-hospitalisations, et améliorer sa qualité de vie. A ce suivi peuvent contribuer les différents professionnels de santé d’une CPTS, notamment en dépistant des signes d’IC non connus jusqu’ici, ou à une décompensation en suivi d’hospitalisation, par exemple lors du renouvellement d’un traitement, d’un soin, ou de toute autre intervention d’acteur d’une CPTS formé à ce dépistage et au déclenchement l’alerte et de la procédure de prise en charge. Le diagnostic est clinique : dyspnée d’effort, souvent associé à des œdèmes des membres inférieurs, fatigue ou prise de poids anormale. Il est affiné par un examen clinique et des examens complémentaires représentés par le dosage des peptides natriurétiques (BNP, NT-proBNP), et il doit être confirmé par l’échocardiographie doppler. Le pronostic de l’IC est d’autant plus sévère que la fraction d’éjection est inférieure à 30% et qu’il persiste un flux transmitral restrictif et que le taux de BNP à la sortie de l’hôpital reste élevé ; l’insuffisance cardiaque est souvent associée à une fibrillation atriale compliquant sa prise en charge. Le traitement de l'insuffisance cardiaque repose sur des mesures hygiéno-diététiques simples avec une alimentation peu salée. Lorsqu’elle est à fraction d’éjection réduite, son traitement est composé de diurétiques de l’Anse, IEC / ARA 2, bétabloquants, diurétiques épargneurs du potassium ; les ARNI sont une nouvelle classe thérapeutique réservée actuellement aux dysfonctions systoliques du ventricule gauche. En revanche, le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée du sujet âgé ou très âgé, souvent hypertendu et présentant de nombreuses comorbidités n’est pas codifié. Il repose sur le traitement des facteurs déclenchants, comme l’hypertension et des autres comorbidités. Les formes les plus sévères nécessitent la mise en place d’un défibrillateur implantable resynchronisateur voire la discussion d’une greffe cardiaque pour les patients les plus jeunes à un stade terminal. Ces polythérapies nécessitent une bonne observance thérapeutique, à laquelle peut contribuer tout professionnel de santé d’une CPTS. Elles nécessitent la prise en compte de toute les comorbidités, notamment obésité, activité physique, diététique, suivi des prescriptions, sommeil,…,, qui peuvent améliorer le pronostic de l’IC et la vie du patient et de son entourage ; il comporte au mieux une éducation en santé une fois le diagnostic posé, et la maitrise de la iatrogénie et de l’automédication. Le dépistage des décompensations peut être multimodal, et requiert une coordination et une disponibilité et une formation des professionnels de santé, ainsi que l’utilisation d’outils communs. En effet, si les adaptations thérapeutiques sont préconisées lors des consultations de suivi par le médecin traitant et le cardiologue, une décompensation chez un IC connu peut survenir dans l’intervalle de rendez-vous, ou être dépisté de novo notamment chez une personne âgée vue pour un autre motif, chez un patient n’ayant pas de suivi médical adéquat, ou lors de toute intervention d’un acteur d’une CPTS, qui aurait été formé ad hoc. Les objectifs pédagogiques 1- Énumérer les éléments utiles au diagnostic d’une insuffisance cardiaque

2- Citer les éléments de surveillance après une décompensation d’insuffisance cardiaque afin d’éviter les réhospitalisations, dans le cadre d’une coordination homogène MG/cardio/IPA

3- Surveiller le patient après une hospitalisation

4- Construire un parcours coordonné pour le patient quel que soit le stade évolutif de l’IC Pré-requis pour participer Avoir validé la formation d’infirmier de pratique avancée en pathologies chroniques stabilisées Document(s) de description de l’action 20 min : Accueil des participants. Présentation du programme, des objectifs et de l’expert. Recueil des attentes des participants. Pré test 40 min : Plénière interactive sur les éléments utiles au diagnostic d’insuffisance cardiaque (Objectif 1-. L’expert partant de situations cliniques développe le repérage des signes de l’insuffisance cardiaque. Il reprend les signes d’alerte à considérer, ils sont représentés par l’acronyme EPOF : E = Essoufflement, P = Prise de poids, O = Œdèmes des membres inférieurs, F = Fatigue, deux de ces items suffisent à évoquer le diagnostic d’insuffisance cardiaque. Il s’agira de réaliser dans un 2 ème temps un taux de BNP qui sera suivi par une échocardiographie doppler confirmant le diagnostic. Puis l’expert exposera les différents facteurs de risque de décompensation cardiaque, non cardiovasculaires et les causes cardiovasculaires. Il répond aux questions des participants. 30 min : Plénière interactive surveillance après une décompensation (objectif

2- L’exposé de l’expert vise ici à montrer la nécessaire vigilance lors de la sortie d’hospitalisation. Il insistera sur la nécessité pour l’IPA et le médecin de disposer de la lettre de sortie avec le diagnostic comportant en plus le dernier bilan biologique et le poids de sortie, ainsi que les prescriptions (bilan biologique et traitement) et les éléments de suivis (RDV pris, éléments de suivi clinique…) . L’expert en s’appuyant sur des cas cliniques, insiste sur les signes d’alerte ( prise de poids inhabituelle de 2 à 3kg en 48 heures, épisode de fièvre, poussée hypertensive, douleurs thoraciques anormales, épisode de palpitations…) et donne une conduite à tenir adaptée. Il propose un focus sur les patients âgés et très âgés, en développant la notion de plan social à mettre en œuvre par le médecin traitant en collaboration avec l’IPA (système d’aide à domicile avec une aide-soignante, le portage de repas et le passage de l’infirmière tous les jours / télésurveillance du patient par balance connectée et pressuromètre...). 30 min : Travail sur des cas cliniques, autour de la surveillance et de la prise en charge après une hospitalisation pour décompensation, y compris contrôle des facteurs de risque et ajustement de traitement (Objectifs 2 et

3-. L’expert projette des cas cliniques, et invite les participants à proposer leur réponses en utilisant le tableau blanc de Zoom. Cas clinique N°1 Monsieur R. 84 ans, vit seul à domicile, il a enchainé trois épisodes de décompensation cardiaque l’an dernier. Vous le rencontrer au retour de sa dernière hospitalisation, sur quels éléments vous focalisez-vous ? Cas clinique N°2 Madame C. 78 ans, hypertendue, est essoufflée, elle se sent fatiguée car vient de garder ses petits enfants pendant les vacances. Que recherchez-vous ? Quelles stratégies adoptez-vous ? 20 minutes : Plénière interactive sur la surveillance après une hospitalisation (objectif

3- Partant du travail en atelier, l’expert complète si besoin les réponses, et propose une conduite à tenir systématique. Il insiste sur les facteurs suivants, patient âgé, polymédication, comorbidité, et les réponses pratiques à apporter, les ajustements à proposer. Il termine son exposé sur la titration progressive des médicaments avec l’aide du médecin notamment des 4 classes thérapeutiques : betabloquant, antoganistes des récepteurs de l’aldostérone, inhibiteurs des enzymes de conversion / ARNI, gliflozine ; ce dernier médicament est proposé en une seule dose ce qui facilitera la titration. Pour les 3 autres types de médicaments, il est nécessaire de pratiquer une titration progressive sur une durée ne dépassant pas 6 semaines après la sortie de l’hôpital. 20 min : Plénière interactive sur la construction d’un parcours de suivi (objectif

4- avec un focus sur les outils utiles au suivi Il est nécessaire chez tous patients insuffisants cardiaques de construire un parcours de soins faisant appel aux différents professionnels de santé autour du patient. Ainsi l’expert présentera le rôle et la place de chacun, en proposant un focus plus précis sur le rôle de l’IPA. Il enchainera sur les modalités de communication et de coordination entre les acteurs impliqués dans cette prise en charge et proposera des outils pratiques permettant d’optimiser le suivi des patients (outil de coordination numérique, DMP, télésurveillance…) 20 min : Conclusion : résumé des messages importants. Contrôle par l’animateur que toutes les attentes initialement listées ont bien été couvertes. Post test et correction du test.