Résumé et objectifs : La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) se manifeste principalement sous la forme de deux pathologies : la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). La MTEV est une maladie complexe, multifactorielle, résultant de l’interaction de multiples facteurs de risque génétiques et environnementaux. La thrombophilie désigne un état d’hypercoagulabilité qui augmente le risque de thrombose. Elle peut être soit héréditaire, soit acquise, soit encore résulter d’interactions entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux dont notamment la prise d’œstroprogestatifs, autres traitements hormonaux, la grossesse, l’accouchement …(1 ; 2 ; 3 ;

4-. La thrombophilie, bien que souvent évoquée, est cependant une prédisposition relativement rare à la thrombose veineuse ou artérielle. (6 ;

7- La thrombophilie chez la femme, bien que souvent évoquée, est cependant une prédisposition relativement rare à la thrombose veineuse ou artérielle. Ces dernières années les discussions concernant la contraception par oestroprogestatif ont relancées le débat. De plus, depuis une dizaine d’année de nouvelles mutations ont été découvertes et de nouvelles molécules, tels que les Anticoagulants Oraux Directs, ont été mises sur le marché et demain des thérapeutiques ciblées peut-être. Il s’agit donc d’un enjeu de santé publique du fait de la balance entre les bénéfices potentiels (prévention de la maladie thromboembolique) et les risques potentiels (risques hémorragiques d’une anticoagulation au long cours, introduction d’un frein à la contraception oestroprogestative, …). Mais aussi un enjeu en terme de pertinence , du fait du volume important de tests à réaliser dans des laboratoires spécialisés ; nécessitants de recueillir un consentement écrit pour les tests génétiques. Et également un enjeu économique pour l’Assurance Maladie, l’État et la société : rapport coût / efficacité du dépistage biologique ; impact budgétaire du dépistage mais également de la prise en charge des accidents thromboemboliques et des séquelles potentiellement évitées. Ce DPC vise à faire le point sur le bilan de thrombophilie chez la femme, en s’appuyant sur les dernières recommandations (1 ; 2 ; 3 ; 8 ;

9- pour permettre aux praticiens d’éviter les prescriptions d’examens inutiles, d’affiner dans leurs pratiques le criblage des femmes à tester, et ainsi optimiser leur prescription. Les objectifs pédagogiques : 1- Repérer les patientes qui doivent bénéficier d’un bilan de thrombophilie 2- Sélectionner les tests appropriés 3- S’approprier l’impact du bilan de thrombophilie sur la prise en charge de ces patientes. Prérequis pour participer : Documents de description de l’action : Ce programme comporte 3 étapes, dont voici le déroulé : - Une première étape : phase d’analyse de pratique se faisant au moyen d’un audit clinique ciblé par internet. Repérage, dans les dossiers de 10 patientes, des principaux indicateurs d’une prise en charge conforme aux recommandations. - Une deuxième étape : l’étape présentielle comporte 2 phases : Une phase d’analyse de pratique dite réflexive par l’étude de cas cliniques apportés par les participants eux-mêmes ou rédigés par l’équipe pédagogique. Phase d’analyse et de discussion permettant de faire le point sur les écarts ou les différences de pratiques. Une phase de renforcement des connaissances, par les experts sur les écarts de pratiques ou de comportements constatées au cours des 2 premières phases. La discussion avec le ou les experts porte sur la recherche d’une meilleure adéquation aux recommandations existantes. - Une troisième étape : audit de mesure d’impact par internet permettant le suivi des indicateurs d’amélioration des pratiques et le rappel des principaux messages de la formation. Il s’agit d’un 2 ème audit de contrôle du transfert des acquis dans la pratique, doublé d’une enquête sur la réalité des changements des comportements. A l’issue tous les participants reçoivent une analyse commentée et argumentée. Découpage chronologique de l’action par typologie de l’action : 20 minutes : Accueil des participants et émargements. Présentation du programme et des intervenants. Tour de table de recueil des attentes des participants notés sur un tableau. Pré test. 30 minutes : Retour sur l’audit de pratique par l’expert . L’expert qui a reçu dans les 48 heures qui précèdent la formation les résultats de l’audit, commente les résultats du groupe. Il s’attache à revenir sur les erreurs les plus fréquemment retrouvées, tout en insistant également sur les questions qui n’ont pas posé de difficultés. L’expert à cette occasion développe un argumentaire sur les points les plus importants et délivre les messages clefs en matière de traçabilité dans les dossiers. 50 minutes : Plénière interactive sur le repérage des patientes qui doivent bénéficier d’un bilan de thrombophilie (Objectif 1- . L’expert propose une présentation synthétique des différentes recommandations notamment celles de l’HAS ( 2015, 2006, 200

3- et celles de GEHT (2009 et 202

0- et de l’ASH de 2023. Il aborde les notions de coût des différents bilans et esquisse une réflexion sur le rapport coût-efficacité dans différentes situations cliniques, notamment : · TVP Proximale (Thrombose Veineuse Profonde) / EP (Embolie Pulmonaire) · TVP Distale · TVS (Thrombose Veineuse Superficielle) · Thromboses artérielles, SAPL (Syndrome des Anti-Phospho-Lipides) · Focus sur la primo-prescription contraception hormonale combinée · Focus sur les patientes âgées · Focus en phlébologie (sclérothérapie, chirurgie des varices…) 60 minutes : Plénière interactive sur la sélection des tests les plus appropriés (Objectif

2- . L’expert commence par un rappel théorique sur la coagulation (voie exogène, voie endogène, place du facteur III, protéine C et protéine S), avant de présenter les différents tests et leurs indications, en particuliers : - les tests de de coagulation (TCA, TCA sensibilisé, Venin de vipère de Russell,…), tests de dépistage et tests de confirmation, - les tests immunologiques (Ac anti-cardiolipines, Ac anti β-GPI,…) - et les tests de biologie moléculaire (facteur V, facteur II, …). Afin d’être complet, il propose un r appel sur la fréquence dans la population générale féminine et le risque relatif des différents facteurs en cause pour un 1 er évènement ou une récidive. Il propose également une analyse des interférences avec les traitements (anticoagulants, oestrogènes, …), grossesse, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, avant de donner les clefs d’une interprétation du bilan biologique. Pour terminer son propos il propose une conduite à tenir : quel bilan ? à A quel moment ? et quand le répéter ? Un temps sera dédié aux informations et documents à remettre aux patientes. 60 minutes : Plénière interactive sur l’impact du bilan sur la prise en charge (Objectif

3- . Quel anticoagulant choisir (AOD, AVK, HBPM, …) ? A quelle dose ? Pour quelle durée ? Quels contextes nécessitent une prise en charge préventive ? L’expert ouvre la séquence par un quizz en projetant différentes situations à l’écran et en invitant les participants à répondre aux questions posées via une application (Mentimeter par exemple). Environ 15 min par situations. Exemple de situations : Patiente de 18 ans souhaitant une contraception oestro-progestative pour la 1 ère fois. Sa mère de 60 ans a fait une EP idiopathique à 35 ans. Elle n’a pas eu de bilan à l’époque. § Le bilan de la patiente est négatif : quelle contraception ? § Son bilan présente une mutation du facteur V à l’état hétérozygote. Quelle contraception ? Prophylaxie pendant les grossesses ? Quels conseils pour ses enfants à venir, sa fratrie ? § Son bilan présente une mutation du facteur V à l’état homozygote. Quelle contraception ? Prophylaxie pendant les grossesses ? Quels conseils pour ses enfants à venir , sa fratrie ? Patiente de 45 ans, qui présente un 1 er épisode de TPV proximale avec EP sans facteur déclenchant retrouvé. Quel bilan ? Quel traitement anticoagulant ? Durée du traitement ? Elle récidive 6 mois plus tard, quel bilan ? Quel traitement ? § Patiente de 30 ans ayant fait plusieurs fausses couches à répétition. Bilan gynécologique négatif. Elle présente une TVS sur veine saine suite à un vol long courrier. Que suspecter ? Quel bilan ? Quel impact sur la grossesse future, l’accouchement et le post partum. § Patiente de 20 ans sous contraception oestro-progestative, qui présente une TVP surale dans les suites d’une 1 ère séance de sclérothérapie pour varicosités. Bilan ? Si oui lequel ? Impact sur la contraception ? Les grossesses ? L’expert termine cette séquence en présentant une conduite à tenir traitant de l’impact des résultats du bilan sur les choix thérapeutiques. 20 minutes : Synthèse et conclusion. Post-test et correction de ce dernier. Annonce de l’envoi d’un audit d’impact dans 4 semaines, ainsi que d’une mesure de la satisfaction transmise également par voie électronique