Les épilepsies au delà de 65 ans ont des particularités importantes à connaître. Leur incidence augmente dans cette tranche d’âge, atteignant 127 pour 100000 par an après 65 ans, ce qui les rend de plus en plus courante du fait de l’allongement de l’espérance de vie. Elles présentent des particularités sémiologiques, étiologiques et thérapeutiques, et surviennent souvent dans un contexte de fragilité, de comorbidités et de polythérapies, ce qui impactent le bilan, le suivi et le pronostic du patient. L’épilepsie est caractérisée par la répétition ou le risque de répétition de crises d’épilepsie, manifestations transitoires de symptômes dus à une activité anormale ou excessive dans le cerveau. Les crises peuvent être focales avec troubles de la conscience dans 40 à 50 % des cas, focales sans altération de la conscience dans 15%, et généralisées dans 20 % des cas ; leur début peut être inconnu. Dans cette tranche d’âge, les états de mal (EM) épileptiques peuvent être trompeurs lorsqu’ils ne sont pas convulsifs, et les EM convulsifs, qui plus fréquents que chez le sujet jeune, engager le pronostic vital. Le diagnostic de l’épilepsie chez le sujet âgé reste clinique et repose sur l’interrogatoire du patient, des témoins, voire l’analyse de vidéos prises par l’entourage. Les signes et circonstances de survenue des crises sont très variés, et le diagnostic du mécanisme épileptique peut en être difficile, notamment en cas de troubles de la conscience, de crise nocturnes, de mouvements anormaux inhabituels, ou de sensations bizarres, ou encore de troubles cognitifs. Certains critères diagnostiques d’interrogatoire ou éléments sémiologiques diffèrent de ceux des crises du sujet plus jeune, mais le caractère stéréotypé des manifestations reste un critère important lorsqu’elles sont répétées. De nombreuses autres manifestations peuvent ressembler à une crise d’épilepsie, et être de mécanisme non- épileptique : notamment cardiovasculaire, neuro vasculaire, physiologique, ou psychogène. L’électroencéphalogramme (EEG) reste indispensable même s’il peut être normal en cas de véritable crise d’épilepsie. Les éventuelles anomalies enregistrées sont à intégrer dans le contexte clinique et à interpréter sachant que - comme les examens morphologiques – elles sont plus fréquentes dans cette tranche d’âge que chez le sujet jeune, et peuvent donner le change avec des décharges paroxystiques. Il peut être nécessaire de pratiquer des EEG avec ou sans vidéo, des EEG plus longue durée, qui augmentent la rentabilité diagnostique, qui permettent aussi de redresser des diagnostics erronés de crises non-épileptiques. Ces techniques sont néanmoins plus lourdes. L’imagerie IRM, ou à défaut scanner, montre souvent à cet âge des anomalies ; celles-ci n’ont pas toujours de lien avec la crise d’épilepsie, et doivent être interprétées et corrélées avec la symptomatologie, de façon à éviter de les relier de façon faussement positive avec l’épilepsie ou la crise. Ainsi, peuvent être distinguées plusieurs situations : la survenue d’une crise inaugurale symptomatique dans les 8 premiers jours d’une lésion cérébrale, et justifiant d’un traitement étiologique ; celle de la persistance ou de la récidive d’une épilepsie ou de crises ayant débuté dans l’enfance ou à l’âge adulte ; enfin, une crise ou un EM inaugural chez un patient âgé. Dans cette dernière situation, les étiologies sont très nombreuses, notamment cérébrovasculaires, neurodégénératives, toxiques et métaboliques. L’amnésie épileptique transitoire est une étiologie particulière à cette tranche d’âge, récemment individualisée, qui associe des crises temporales internes et très fréquemment des troubles de la mémoire. L’association d’une épilepsie et d’une démence est fréquente, non seulement avec la maladie d’Alzheimer, mais avec tout autre type de démence. L’épilepsie est alors souvent sous-diagnostiquée et aggrave le pronostic, qu’il s’agisse du déficit cognitif, de la perte d’autonomie ou de la mortalité. Les co-morbidités compliquent à la fois le diagnostic et le traitement médicamenteux, du fait des polythérapies et des interactions médicamenteuses, ainsi que de l’observance. Les modalités de prise en charge et le pronostic sont très variables selon que l’épilepsie survient chez un sujet âgé autonome et en bonne santé, chez un sujet fragile, ou chez un patient dément. Cette formation à destination des neurologues permet une mise au point sur l’épilepsie du sujet âge du diagnostic au traitement et à la nécessaire coordination des soins. Les objectifs pédagogiques 1- connaitre les signes évocateurs d’une épilepsie chez le sujet âgé.

2- confirmer le diagnostic

3- intégrer les comorbidités dans la recherche étiologique et le traitement