L’EXAMEN CLINIQUE AUGMENTE : S’ENGAGER DANS L’ECHOSCOPIE Dans un contexte de difficultés d’accès au diagnostic complet du fait d’une démographie médicale chancelante, de zones blanches ou déficitaires, le parcours du patient ne peut se résoudre à un seul examen clinique classique isolé, et impose pour sa sécurité et la bonne pratique divers examens complémentaires. A coté du patient autonome et mobile en ville, de multiples situations touchent des personnes âgées, en ville ou en établissement EHPAD, poly-pathologiques, au transport soit difficile, soit impossible du fait du cout de transports accompagnés pour examens complémentaires L’exercice du médecin somaticien de premier recours est avant tout clinique, et utilise à des degrés divers ses cinq sens. La prescription biologique, très fréquente, repose sur le maillage de proximité encore présent par les laboratoires en ville, pour les patients autonomes, et sur l’appui des infirmiers libéraux préleveurs à domicile, occupant chacun des territoires , et à la transmission rapide de résultats via messageries sécurisées au prescripteur. Grace aux outils numériques de SESAM-Vitale, du Tiers Payant et du Dossier Médical Partagé, la complétude clinico-biologique est rapidement efficiente. Certains autres actes techniques simples sont accessibles en ville, tels l’électrocardiogramme, mais la vérification des hypothèses diagnostiques ou le suivi des thérapies passe souvent par la mobilisation de moyens techniques onéreux ou à autorisations, tels l’imagerie échographique, les scanners, IRM ou pet scan, il y a alors un décalage temporel entre les questions posées en consultation et les réponses techniques fournies par le spécialiste. Des délais de rendez-vous, de restitution effective sont de potentiels retards générateurs de pertes de chance et de surcouts, notamment de déplacements assistés pour les plus âgés et dépendants Tenant compte de l’évolution des pratiques, le système de santé est en cours de mutation dans divers axes pour assurer l’accès généralisé aux soins de qualité, avec un parcours assurant au mieux et au plus vite le sécurité des hypothèses diagnostiques et la capacité de suivre un traitement. Références princeps : 1- Article 51de la Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) 2- HAS- Coopération entre professionnels de santé : Conditions de succès et retour sur les expérimentations de 2004 à 2007 Guide méthodologique tome 1 Date de validation septembre 2010 Guide méthodologique tome 2 Date de validation septembre 2010 3- Société Française de Radiologie ‐ Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire. 2005. Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale. 2005. L’évolution des ordinateurs, de leur puissance, de leur diffusion et de miniaturisation a permis actuellement de voir évoluer aussi les échoscopes de dernière génération, tenant dans une poche de blouse, et connectables à une station de travail ou à un réseau Leur limite en est la dimension de l’écran et son nombre de pixels, qui retentit sur la définition des détails des images, mais leurs sensibilités, leurs valeurs prédictives positives ou négatives entre 70 et 100% assurent dans 2/3 des cas les diagnostics, et leur pratique pertinente repose sur un apprentissage ciblé. Cette échoscopie clinique dynamique, immédiate, effectué juste après l’examen clinique complet répond directement aux propres questions de l’examinateur, est pertinente car elle fiabilise alors un compte rendu direct plus intégrable dans les décisions que même celui d’un tiers assorti d’un rendu imparfait sur le tirage papier, tant les résultats utiles sont opérateurs-dépendants. Il s’agit de créer une autonomisation raisonnée du clinicien, la technique permettant de rendre visible l’invisible pour le médecin au chevet du patient, l’archivage des compte rendus, voire de l’examen entier incitant à l’auto-contrôle ou à un engagement dans la gestion des risques à but qualité. Nous allons présenter les principes, les types de Pocket échoscopes, individuels, adaptés au cabinet de ville, les modalités de l’examen type, l’acquisition des cibles et des images selon les directions de la sonde, et en reconnaitre l’aspect normal et les variations physiologiques. Il sera présenté par appareil anatomique les images pathologiques les plus courantes, puis lors de tests pratiques, la manipulation in vivo sous l’égide d’experts Nous recenserons selon les principales fréquences, au sein des pathologies explorées par cette méthode les preuves accessibles à ce niveau de fiabilité du couple « médecin – appareil » en en extrayant faux positifs et faux négatifs pour pérenniser un niveau de qualité de la stratégie dans les limites techniques, de pertinence et médico-légales. L’acquisition d’un langage commun rend plus pertinent et précis les termes de l‘échange en complément entre clinicien et radiologue échographiste qui reste le deuxième recours pour éventuelle précision ou confirmation, bien avant les images précises mais statiques des scanners ou IRM, cette option pouvant être activée aussi par sécurité en télé-expertise en temps réel ou différé. Ce DPC doit permettre de - Comprendre l’utilisation raisonnée de l’échoscope en examen clinique de première intention - D’apprécier les performances des appareils - D’insérer cette pratique au décours de la consultation - D’en suivre la pertinence - D’en connaitre les limites et responsabilité - D’en émettre un compte rendu normé