Résumé La consultation en pédopsychiatrie assure une démarche classique diagnostique et thérapeutique, mais elle présente des particularités du fait de la minorité de l’enfant, de l’autorité parentale et des intervenants dans la constellation de l’enfant sur le plan éducatif, scolaire et social. Au XXIe siècle, il est acquis que l’enfant est une personne, certes, mais une personne mineure sous l’autorité bienveillante et la protection de ses parents qui assurent aussi son éducation, selon les termes définis par la Convention internationale des droits de l’enfant, CIDE, ratifiée par 196 pays. Cela pose un certain nombre de questions et de problèmes dans la pratique de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Sur le plan déontologique, les règles qui s’appliquent sont en tous points conformes à cette convention. Reste à les appliquer et à s’y tenir dans la pratique courante des consultations, ce qui est une tâche particulièrement délicate pour les pédopsychiatres. Si, en théorie, l’enfant est une personne, dans la pratique des intervenants autour de lui, il est trop souvent remisé au rang d’objet par des professionnels qui sont convaincus, à juste titre ou non, d’agir dans son intérêt. Il est soumis à des bilans, des rééducations, des traitements sans, la plupart du temps, recueillir son assentiment, ni lui apporter l’information éclairée que mérite toute personne, même si, mineur, cette information doit être adaptée à ses capacités de compréhension. De plus, son « cas » est évoqué, des dossiers sont créés et transmis, sous couvert de secret partagé, entre les différents intervenants et avec les instances décisionnelles (équipe éducative, MDPH, réunion de synthèse…) ; cela au mépris du respect du secret de l’intimité auquel l’enfant a droit, y compris de la part de ses parents. Le pédopsychiatre, sauf exceptions que nous étudierons en détail dans cette formation, est tenu comme tout médecin de respecter le secret médical. Mais, tâche délicate, il doit adapter en permanence sa position éthique dans sa rencontre avec l’enfant, et avec ses parents ; ces derniers sont obligatoirement parties prenantes dans le soin, ne serait-ce que pour donner leur accord (ce qui est parfois délicat s’il y a séparation ou désaccord conflictuel entre eux). L'enfant ne se confiera au médecin qu’à la condition de penser que son intimité et sa sécurité seront préservées dans la relation de soins. S’il est opportun de communiquer des éléments utiles à ses parents, ou aux instances judiciaires par le biais d’un signalement en cas de défaillance ou de maltraitance de leur part, cela doit se faire en toute transparence par rapport à lui, afin de ne pas compromettre la qualité de la relation de soins. Cette formation, après avoir posé les conditions éthiques de la rencontre à buts diagnostique et thérapeutique avec l’enfant, s’intéressera tout particulièrement à l’évolution des pratiques en pédopsychiatrie au regard des positions théoriques, voire idéologiques, qui sous-tendent les interventions des professionnels auprès de l’enfant. Le pédopsychiatre, comme tout médecin, est tenu de formuler un diagnostic et proposer un soin conformes aux données de la science actuelle, ce qui, en ce domaine, s'appuie tout autant sur les sciences humaines que les neurosciences. Poser un diagnostic réfère à une pathologie. Or, la plupart des enfants qui consultent le font à cause de troubles liés à des obstacles rencontrés dans leur développement, donc manifestés dans le contexte de vie familiale, scolaire et sociale. S’il est important de poser le plus précocement possible un diagnostic si cela peut être justifié par la nécessité de mettre en place un soin adapté, il est non-éthique et dangereux de formuler un diagnostic intempestif pour un trouble qui peut être uniquement contextuel. Une tendance actuelle est de généraliser, et donc de surreprésenter, un diagnostic de trouble neurodéveloppemental, faisant office de visa pour bénéficier de traitements et de rééducations diverses. La perspicacité clinique doit permettre une approche multifactorielle des troubles, en préservant une indépendance professionnelle malgré les pressions socio-scolaires. Si une collaboration est possible et souhaitable entre les divers intervenants auprès de l'enfant et sa famille, c’est à la condition de respecter la dimension éthique dans l’approche diagnostique et thérapeutique. Dans un premier temps, l'intervenant informera sur les particularités de la consultation en pédopsychiatrie notamment la minorité de l’enfant, l’autorité et de la responsabilité parentale et des multiples intervenants sur les plans éducatif, scolaire et social. Il abordera le repérage précoce des troubles et les possibles interventions intempestives auprès de l'enfant. Il rappellera la nécessité d'un examen clinique et anamnestique rigoureux et précisera les indications des bilans neuropsychologiques. Puis chaque participant exposera des difficultés rencontrées dans sa pratique, en focalisant son exposé sur les implications et questionnements éthiques vécus dans ces situations. À partir de ces expériences, on étudiera la place du secret médical en pédopsychiatrie, sa nécessité vis-à-vis de l'enfant, ses limites dans certaines situations, la question du secret partagé, l'obligation d'alerte dans certains cas. Ensuite l'intervenant exposera quelques cas cliniques pour sensibiliser les participants à la diversité des situations en pédopsychiatrie, et à la variété des interventions adaptées. En conclusion l'intervenant rappellera la complexité de la consultation pédopsychiatrique, la nécessité pour le praticien de s'informer des contextes de vie de l'enfant pour établir son diagnostic et décider de l'orientation thérapeutique adaptée. Enfin, on reviendra sur le déroulement de la session, pour répondre aux questions restées en suspens. Cette formation s'inscrit pleinement dans le cadre de la stratégie nationale de santé 2018-2022 dans son axe III (garantir la qualité, la sécurité, la pertinence à chaque étape des prises en charge), particulièrement en ses points B et C : elle participe à développer une culture de la qualité et de la pertinence des soins, et participe à prendre soin de ceux qui soignent en faisant progresser leurs compétences tout au long de leur vie professionnelle. Objectifs pédagogiques Inscrire dans le champ de responsabilité des psychiatres et pédopsychiatres une considération pour la dimension éthique et le questionnement critique du sens de leur pratique. Actualiser les connaissances sur les neurosciences et les sciences humaines, et les conséquences éthiques de leur utilisation. Rendre capable d'identifier des situations complexes d'un point de vue éthique. Permettre aux psychiatres et pédopsychiatres d'appréhender la complexité et l'incertitude éthique perçues dans les situations cliniques. Intégrer et positionner le registre de l'éthique parmi les autres registres de normativité applicables à la pratique de la pédopsychiatrie (droit, déontologie, bonnes pratiques, etc.) Actualiser les connaissances sur le secret médical et les particularités de son respect dans l'exercice de la pédopsychiatrie. Acquérir et améliorer la connaissance sur les interventions adaptées auprès des enfants.