Les vertiges et troubles de l’équilibre sont un motif fréquent de consultation ORL. L'objectif de cette journée est de présenter et discuter avec les participants les modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique des causes les plus fréquentes de vertiges. Priorité à la clinique : Evaluation d’un patient vertigineux Les causes de vertiges sont nombreuses, le plus souvent ORL mais parfois neurologiques, plus rarement psychiatriques. L’étiologie indéterminée n’est pas rare, y compris après avoir réalisé, et parfois répété, de nombreuses investigations. L’atteinte est le plus souvent bénigne mais elle peut être grave voire engager rapidement le pronostic vital, par exemple en cas d’infarctus cérébelleux. Un point essentiel dans le cadre de la pratique ORL quotidienne est de toujours différencier des atteintes périphériques des atteintes centrales, celles-ci étant principalement cérébelleuses. Schématiquement la consultation va s'orienter à partir des éléments suivants : 1. L’interrogatoire : il recherche : a. Les antécédents familiaux et personnels, principalement d'ordre ORL, neurologique, traumatique, mais aussi migraineux, psychiatrique, ainsi que les traitements suivis par le patient, actuellement ou par le passé (antiépileptique, aminoside, antidépresseur, anxiolytique …). b. Le déroulement des symptômes qui ont motivé cette consultation : Du point de vue vestibulaire : s'agit-il d'un vertige de type rotatoire ? Quelle était sa durée ? Était-t-il d'ordre positionnel ? Etait-il associé à des troubles végétatifs ? Dans le cas où il s'agissait d'un déséquilibre était-il majeur ? Latéralisé d'un côté ? ou indifférent et pour toute station debout ? Ces symptômes vestibulaires s'accompagnaient-t-ils de symptômes auditifs : surdité, acouphènes, plénitude d’oreille, et/ou de symptômes neurologiques : diplopie, céphalées, dysarthrie, dysphonie, dysphagie, atteinte sensitivo-motrice, maladresse d’une main… Ces symptômes associés aux troubles de l’équilibre sont parfois mineurs, il est donc utile de les rechercher systématiquement à l'interrogatoire de la personne et de son entourage proche qui aura pu noter par exemple une modification de la voix ou de l'articulation apparue en même temps que les troubles de l'équilibre. Une céphalée intense, ou inhabituelle chez un patient migraineux, associée aux vertiges, doit faire suspecter une atteinte centrale. 2. L’examen clinique doit être systématisé et centré principalement sur trois points : l’examen oculaire complété par la vidéonystagmoscopie (VNS) et ses applications : recherche de nystagmus positionnel, déclenché au head shaking test et/ou au test vibratoire osseux ; la recherche d’une déviation axiale, et un examen neurologique minimum. On notera l’intérêt d’un test récent, le test de Halmagyi ou ‘head impulse test’ qui peut être réalisé au lit du patient, sans matériel spécifique, et qui a transformé notre approche du patient vertigineux. Au terme de cette consultation au cours de laquelle le temps principal est l’examen VNS, on peut habituellement s’orienter vers l’une de ces 206 situations cliniques : Dans la première s’agit d’un vertige rotatoire, bref, positionnel : le diagnostic de Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB) est le plus probable: - VPPB du canal postérieur (le plus fréquent) - VPPB du canal horizontal moins fréquent. Dans ce cas: pas de bilan si les symptômes et l’examen sont typiques, mais réalisation du traitement dès que possible et contrôle de l’efficacité de celui-ci Dans la seconde il s’agit de vertiges rotatoires ou d’une pseudo-ébriété, plus durables faisant distinguer : - Syndrome vestibulaire périphérique (lésion du labyrinthe ou du nerf) avec à l’examen: - Vertige rotatoire, souvent intense, associé à une sémiologie neurovégétative (vomissements, sueurs, paleur…). - Syndrome vestibulaire harmonieux: Nystagmus horizonto-rotatoire dont la secousse lente se fait dans le même sens que les déviations axiales. Test de Halmagyi positif (saccade de rattrapage) - Possibilité d’une sémiologie auditive associée. - Syndrome vestibulaire central et/ou cérébelleux (lésion des noyaux vestibulaires ou de leurs connexions): - Instabilité habituelle mais un vertige rotatoire est aussi possible; - Syndrome vestibulaire dysharmonieux : absence de systématisation entre la déviation axiale et le sens du nystagmus. Test de Halmagyi normal. - Nystagmus de type central : horizontal pur dans le regard latéral, vertical, à fortiori multidirectionnel. - Pas de sémiologie auditive associée aux troubles de l’équilibre; - Atteinte neurologique: cérébelleuse, des nerfs crâniens, syndrome de Claude Bernard Horner… Cette différenciation clinique permettra alors d’orienter la réalisation des investigations complémentaires : - En cas de syndrome vestibulaire périphérique : bilan plutôt électrophysiologique : VNG, PEO et éventuellement PEA. - En cas syndrome vestibulaire central : bilan par imagerie, essentiellement l’IRM encéphalique. Il importe de préciser au radiologue le type de pathologie qui est suspecté : pathologie vasculaire, malformation de Chiari, Neurinome de l’acoustique…qui conditionnera les séquences à réaliser lors de l’IRM. On notera que les indications du scanner crânien et du rocher sont limitées aux vertiges qui s’associent à une surdité de transmission ou mixte, à la recherche notamment d’une malformation de l’oreille interne, exceptionnelle fistule labyrinthique. A partir de cette approche clinique seront discutés différentes situations cliniques: vertiges positionnels, maladie de Menière, vertiges post traumatiques, vertiges et/ou troubles de l’équilibre centraux… Cette formation est à destination des ORL expérimentés dans la prise en charge des vertiges quelle que soit leur mode d’exercice. Elle s'inscrit dans le cadre de l'amélioration des pratiques et de l'approfondissement des connaissances des pratiques diagnostiques et des prises en charges thérapeutiques, autour de cas cliniques plus complexes. Elle permet également de comparer les pratiques constatées aux recommandations de la Société Savante au travers des échanges constatés pendant ces programmes.