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Aide-soignant, Médecin réanimateur, ORL, + 6 autres


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Leviers pour favoriser l'implantation de la Checklist au bloc opératoire

DPC

Améliorer la sécurité du patient au bloc opératoire est un objectif prioritaire pour la Haute Autorité de Santé et tous les acteurs de santé. L’un des leviers de cette amélioration est le travail en équipe. Formation à destination du Personnel de bloc opératoire et secteur interventionnel, personnel en charge de la qualité et la gestion des risques. Objectifs pédagogiques : - Accroître la performance du travail en équipe de bloc opératoire. - Diminuer le risque d’erreurs en utilisant l’équipe comme filtre des erreurs. - S’approprier et optimiser l’utilisation de la checklist.

Aide-soignant, Auxiliaire de puériculture, Sage-Femme, + 34 autres


En présentiel

Annoncer un dommage associé aux soins

DPC

L’annonce d’un dommage associé aux soins revêt plusieurs enjeux : • Apporter au patient l’information qui lui est due en application de l’article L.1111-2 du Code de la santé publique et de l’article 35 du code de déontologie médicale qui en font une obligation légale, • Limiter le risque de judiciarisation et de médiatisation de l’évènement, • Rétablir la relation de confiance patient/équipe médico–soignante.

Aide-soignant, Médecin réanimateur, ORL, + 6 autres


En présentiel

Leviers pour favoriser l'implantation de la Checklist au bloc opératoire

DPC

Améliorer la sécurité du patient au bloc opératoire est un objectif prioritaire pour la Haute Autorité de Santé et tous les acteurs de santé. L’un des leviers de cette amélioration est le travail en équipe. Formation à destination du Personnel de bloc opératoire et secteur interventionnel, personnel en charge de la qualité et la gestion des risques. Objectifs pédagogiques : - Accroître la performance du travail en équipe de bloc opératoire. - Diminuer le risque d’erreurs en utilisant l’équipe comme filtre des erreurs. - S’approprier et optimiser l’utilisation de la checklist.

Aide-soignant, Auxiliaire de puériculture, Sage-Femme, + 34 autres


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Annoncer un dommage associé aux soins

DPC

L’annonce d’un dommage associé aux soins revêt plusieurs enjeux : • Apporter au patient l’information qui lui est due en application de l’article L.1111-2 du Code de la santé publique et de l’article 35 du code de déontologie médicale qui en font une obligation légale, • Limiter le risque de judiciarisation et de médiatisation de l’évènement, • Rétablir la relation de confiance patient/équipe médico–soignante.

Aide-soignant, Sage-Femme, Anatamo-pathologiste, + 33 autres


En présentiel

Leviers pour favoriser l'implantation de la Checklist au bloc opératoire

DPC

Améliorer la sécurité du patient au bloc opératoire est un objectif prioritaire pour la Haute Autorité de Santé et tous les acteurs de santé. L’un des leviers de cette amélioration est le travail en équipe. Formation à destination du Personnel de bloc opératoire et secteur interventionnel, personnel en charge de la qualité et la gestion des risques. Objectifs pédagogiques : - Accroître la performance du travail en équipe de bloc opératoire. - Diminuer le risque d’erreurs en utilisant l’équipe comme filtre des erreurs. - S’approprier et optimiser l’utilisation de la checklist.

Aide-soignant, Auxiliaire de puériculture, Sage-Femme, + 34 autres


En présentiel

Annoncer un dommage associé aux soins

DPC

L’annonce d’un dommage associé aux soins revêt plusieurs enjeux : • Apporter au patient l’information qui lui est due en application de l’article L.1111-2 du Code de la santé publique et de l’article 35 du code de déontologie médicale qui en font une obligation légale, • Limiter le risque de judiciarisation et de médiatisation de l’évènement, • Rétablir la relation de confiance patient/équipe médico–soignante.

Aide-soignant, Auxiliaire de puériculture, Sage-Femme, + 23 autres


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Sécurité des patients opérés ou faisant l’objet d’une technique invasive

DPC

Il est désormais clairement établi que la sécurité du patient opéré dépend en grande partie de l'efficacité de l'équipe de professionnels qui en a la charge. Les résultats des études menées sur les causes d'accidents pointent en priorité sur des défauts d'organisation, de coordination, de communication au sein de l'équipe. Ce constat est commun avec la vision que peut avoir l'assureur qu'est Sham dans l'analyse des déclarations d'accidents médicaux. Il est donc indispensable aujourd'hui de mieux comprendre et prendre en compte les facteurs humains et organisationnels dans le fonctionnement des équipes de professionnels de santé, y compris dans des secteurs où sont effectués des actes invasifs. C'est pour répondre à ce besoin de complément de savoirs et de compétences non-techniques que nous avons construit un programme décliné en 3 jours (2 + 1) et 3 jours consécutifs dans les DOM . 1ère étape : formation de deux jours consécutifs : Jour 1 1 – Rappel sur les fondamentaux de la sécurité des patients - Définitions et concepts de l’approche facteurs humains et organisationnels. ● Historique de la gestion des risques à l'hôpital, illustration par quelques chiffres (études internationales, nationales, les chiffres de l'assurance) ● Définition du facteur humain, de la fiabilité humaine et performance ● La dynamique de groupe et interaction humaine, le travail en équipe ● Les apports des travaux d'Eduardo Salas, de James Reason, … ● Le Crew Ressource Management (expérience des hôpitaux des vétérans – USA). 2 - Connaître les principes de l’approche facteur humain afin de renforcer la culture sécurité, la construction individuelle. Repérer les situations à risques. ● Repérer les situations à risques dans la pratique professionnelle tant au plan individuel que collectif ● Connaître les principes de l’approche facteur humain afin de renforcer la culture sécurité, la construction individuelle. ● Le stress : comment l’appréhender, le détecter chez soi, chez les autres. Est-il contagieux ? Qu'en est-il de la fatigue ? Comment gère-t-on ce risque insidieux ? 3 - Etablir les liens entre les situations identifiées et les concepts fondamentaux de la sécurité des patients ● Repérer les situations à risques, analyser les impacts sur la sécurité des patients ● Percevoir l’importance de l’implication individuelle pour la bonne coordination des soins ; Gestion de la charge de travail, des ressources, de la communication ● Prendre conscience du potentiel d’amélioration des procédures et de son impact sur les résultats des soins et sur la qualité de vie au travail. ● La construction de l’équipe, une question de synergie. Le leader et l'équiper, du groupe à l'équipe Jour 2 4 - Promouvoir la culture sécurité, signalement des EIAS et de l’erreur apprenante. ● Les apprentissages de l’organisationnel et la détection de l’erreur et le signalement de l’EIAS. L'erreur est humaine, sa gestion aussi ● Situer l’erreur humaine dans un contexte environnemental, repérer les facteurs influants et s’enrichir de l’analyse systémique ● Comment optimiser le retour d'expérience. Les causes multiples d'une erreur ● Les préconisations de la HAS et de l'OMS ● Les outils de l’aéronautique militaire et civile, les outils de santé, les similarités et les transpositions possibles ● L’interaction humaine, les messages à faire passer ● Promouvoir la culture du signalement des EIAS et de l'erreur apprenante . ● Revue des évènements indésirables évitables associés à la chirurgie et aux procédures invasives et de leurs causes principales ● Identifier les principales barrières de sécurité de prévention, récupération et atténuation 5 - Repérer et mettre en œuvre les plans d’actions en équipe pluridisciplinaire ● Repérer, en équipe pluridisciplinaire, les différentes étapes d'un plan d'action (correction, prévention, récupération, atténuation) ● Les moyens d’actions : agir sur toutes les composantes des situations de travail (l’individu, l’équipe, le matériel, l’environnement, les données, …). ● Mettre en œuvre, en équipe pluridisciplinaire, un plan d'action pour l'amélioration et le suivi de la sécurité des patients et savoir communiquer pour améliorer la culture de sécurité. Intersession : entre 6 mois à un an objectif : En comparaison au secteur de l’aéronautique, le programme des 2 premiers jours, bien que constituant une base solide, ne permet d’intégrer que 33% des principes généralement enseignés par le Crew Ressource Management. Pour atteindre 50%, nous proposons aux professionnels qui auront suivi ce programme de le compléter au bout de 6 mois ou d’un an par une 3ème journée. Celle-ci permettra de réaliser un bilan du déploiement des acquis ainsi qu'un apport de connaissances complémentaires nécessitant un temps de confrontation terrain. 3ème jour du programme : Réaliser un retour d’expérience après 6 mois à 1 an de mise en oeuvre 1. Chaque participant expose la situation de son plan d'action : succès, échecs, difficultés rencontrées, … 2. En fonction des besoins du groupe : Compléments ou nouveaux apports méthodologiques 3. Actualisation des plans d'actions - Modalités du suivi - Plan de communication interne Remarque : Pour les établissements situés en Outremer, aménagement du programme sur 3 jours consécutifs - J3 : A partir d’un retour d’expérience et de cas réels apportés par les établissements. 1. Chaque participant expose la situation de son plan d'action : succès, échecs, difficultés rencontrées, … point 2 et 3 identiques à tous les J3

Préparateur en pharmacie, Infirmier


En présentiel

Maîtriser et sécuriser le circuit du médicament en EHPAD

DPC

Objectif attendu : Maîtriser et sécuriser le circuit du médicament en EHPAD en lien avec l’orientation n°28 de l’arrêté du 8 décembre 2015. Celle-ci a pour objectifs de Comprendre les objectifs et les enjeux de la PEC médicamenteuse en EHPAD, Sécuriser le processus de la prise en charge médicamenteuse du résident en EHPAD tant au niveau réglementaire que des pratiques, Promouvoir une démarche de qualité et de sécurité partagée. Objectifs pédagogiques ● Maitriser le processus de la PEC médicamenteuse du résident ● Appréhender les fondamentaux des responsabilités des acteurs de la PEC médicamenteuse ● Identifier et caractériser les risques liés à ce processus ● Identifier les barrières de prévention et savoir les appliquer au quotidien ● Promouvoir une démarche de qualité et de sécurité partagée Programme : 1. Le point sur la réglementation ● Règlementation relative à la PEC médicamenteuse de la personne âgée en EHPAD et différences entre sanitaire et en médico-social ● Organisation de la PEC médicamenteuse avec ou sans PUI ○ Modalités d’approvisionnement de l’EHPAD (dispensation globale, Préparation des doses à administrer, ...) ○ Collaboration avec l’officine (convention, respect du libre choix du pharmacien par le résident, …) ● Obligation de signalement dans les structures sociales et médico-sociales 2. Le processus de prise en charge médicamenteuse de la personne âgée en EHPAD : bonnes pratiques et prévention des risques ● Iatrogénie et personne âgée ● Définition du processus de PEC médicamenteuse du résident ● Pour chaque étape de la PEC médicamenteuse : prescription, dispensation (comprenant l’analyse pharmaceutique, la préparation des doses à administrer, la délivrance et le transport, la mise à disposition des informations/conseils nécessaires au bon usage des médicaments), livraison/stockage dans les services, administration et surveillance thérapeutique ○ Rappel de la réglementation et des bonnes pratiques ○ Rôles et responsabilités des acteurs ○ Identification des risques, causes et facteurs favorisants (patients à risques, médicaments à risques, étapes à risques, …) ○ Barrières de prévention 3. Gestion des risques et prise en charge médicamenteuse : les grands principes ● Définitions de la gestion des risques à l’événement indésirable médicamenteux ● Gestion des risques à priori : approche processus, cartographie des risques ● Gestion des risques à posteriori : événements indésirables : signalement et méthodes d’analyse (CREX, REMED, RMM)

Sage-Femme, Anatamo-pathologiste, Médecin réanimateur, + 32 autres


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Annonce d'un dommage associé aux soins

DPC

Objectif : Anticiper la communication suite à incident : Disposer d’une méthodologie à mettre en place suite à un incident (analyse et communication) Mieux préparer un entretien avec un patient ou ses proches suite à un événement indésirable grave. Résumé de l'action (programme) : 1. Le contexte et les enjeux Terminologie et définitions Données chiffrées : Résultats d'enquêtes (EIG) et sinistralité Sham Aspects réglementaires et rôle de l'assureur 2. La gestion de l'événement Inscription dans la démarche gestion des risques a posteriori Constitution d’un dossier d’analyse 3. La communication suite à un incident Une approche par étapes La communication non verbale Les règles d'or de la communication avec le patient 4. Etude de cas et mises en situation Présentation d'exemples Exercices pratiques Définition d'un cadre formalisé Méthodologie : apports théoriques et mise en situation (jeux de rôle)

Aide-soignant, Auxiliaire de puériculture, Préparateur en pharmacie, + 6 autres


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Sécurisation du circuit du médicament

DPC

La prise en charge médicamenteuse constitue l'un des processus les plus complexes en établissement de santé. Elle implique un très grand nombre de professionnels tant médicaux que paramédicaux (médecins, internes, sage-femmes, pharmaciens, préparateurs, infirmiers, aides-soignants, ...) et nécessite une parfaite coordination et de nombreuses vérifications. Elle s’inscrit plus globalement dans le processus global de prise en charge du patient, quel que soit sa pathologie, son âge et son parcours. L’administration d’un médicament suppose, par ailleurs, par principe, l’existence d’une prescription médicale nominative qui, sauf urgence, est écrite, qualitative, quantitative, datée et signée. La survenue d’un dysfonctionnement, d’un incident voire d’une erreur lors d’une des nombreuses étapes du processus global de la prise en charge médicamenteuse d’un patient peut malheureusement aboutir à un événement indésirable grave comme le montrent de nombreuses études. Toujours selon la littérature, les erreurs médicamenteuses sont trois fois plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte. L’arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé, qualifie l’enfant de patient à risque, i.e. “de patients les plus à risques événements indésirables médicamenteux, avec un risque accru d’intolérance ou de surdosage relevant de mécanismes notamment pharmacocinétiques et pharmacodynamiques”. A l'issue de cette formation, les participants (professionnels médicaux et paramédicaux) seront en capacité de: • Appréhender en toute sécurité l'ensemble du processus du circuit du médicament. • Identifier et respecter les étapes de l'administration de traitement (injectable et per os). • Utiliser le principe de proportionnalité dans l'administration des traitements (dilution, adaptation des doses et calculs de débits). • Au cours des différentes étapes, repérer les principales causes d'erreur pour en prendre conscience et concourir à la vigilance sur le long terme. • Evaluer leurs pratiques en référence aux recommandations de bonne pratique dans le domaine de l'administration des traitements. Le programme suivi est le suivant : Deux premières journées (J1 et J2) : Ces deux jours visent à découvrir l'environnement de travail, observer les pratiques et mener des entretiens. 1. Réunion introductive • Présentation des intervenants • Rappel du contexte de la demande et du parcours prévu • Présentation des objectifs de la séquence et de la démarche globale • Tour de table : fonction, attentes • Ajustement des éléments relatifs au déroulé des 2 journées d’évaluation des pratiques sur le terrain (entretiens, visites, présentation des outils/logiciels de prescription/administration, …) 2. Découverte de l’environnement de travail • Visite du service et de ses interfaces avec un focus sur le circuit du médicament • Présentation des organisations • Présentation des outils/ logiciels 3. Entretiens avec les professionnels • Entretiens de groupes selon une organisation à définir avec l’établissement • Encadrement paramédical et tuteurs, IDE, IPDE, AS, AP, médecins, internes, pharmaciens, préparateurs 4. Observation d’un temps de transmissions jour/nuit médicales et paramédicales 5. Audits observationnels • Observation des pratiques • Temps de prise en charge globale : repas, préparation/administration des « per os », changes, change, prises de constantes, … sur les différents secteurs (néonatalogie, soins intensifs, …) • De la prescription à l’administration : versant médical • De la prescription à l’administration : versant paramédical • Analyse/validation pharmaceutique • De la prescription à la livraison : versant PUI Après une intersession d'un mois, deux journées (J3 et J4) : Ces deux jours de formation portent sur le contexte, les enjeux de la PEC médicamenteuse, les bonnes pratiques de prévention, détection, alerte et analyse des événements. Facteurs humains et organisationnels. Simulation et jeux de rôles 6. Introduction • Rappel du contexte de la formation et du parcours prévu • Présentation des objectifs de la formation et tour de table • Evaluer les connaissances des participants (quiz) 7. La prise en charge médicamenteuse du patient : contexte et enjeux • Réglementaires • De santé publique • Economiques • Pour l’assureur • Les spécificités de la prise en charge médicamenteuse en néonatalogie • Les différents types d’erreurs rencontrés en néonatalogie 8. Bonnes pratiques et prévention des risques à toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse du patient • Définition du processus de la prise en charge médicamenteuse du patient • Rôles et missions des acteurs • Bonnes pratiques de prescription, dispensation, distribution, d’administration … et de surveillance • Pour ces étapes, identification des risques, causes et facteurs favorisants 9. Spécificités relatives à l’administration médicamenteuse en néonatalogie • Principaux traitements utilisés : électrolytes, insuline, amines, analgésiques, sédatifs, héparine, … • Application des principes de la proportionnalité pour le calcul des doses de certains médicaments avant administration : focus sur les sirops, les préparations pour PSE, les préparations pour alimentation parentérale, … • Règles d’hygiène à respecter lors de l’administration médicamenteuse (manipulations des voies veineuses, hygiène des mains, …) 10. Détection et alerte en cas de survenue d’un événement au décours de la prise en charge (PEC) médicamenteuse du patient • Détection et alerte en cas de survenue d’un événement au décours de la prise en charge (PEC) médicamenteuse du patient • Reconnaître et identifier les différents types d’événements : erreur médicamenteuse ? effet indésirable ? effet secondaire ? mésusage ? … • Que doit-on déclarer ? et à qui ? • Le signalement interne des événements indésirables dont les EI médicamenteux (en lien avec la procédure de l’établissement) • L’obligation de signalement et le portail de signalement des EIAS 11. Approche systémique de l’analyse des causes suite à la survenue d’une erreur médicamenteuse • Méthodes d’analyse des erreurs médicamenteuses • CREX, REMED • Analyse de cas • Nouvelle évaluation des connaissances (quiz) 12. Le facteur humain et organisationnel • Notion d’équipe, • La communication, • La confiance, • Le stress, • La fatigue, • Le temps. 13. Jeux de rôles et simulation • Présentation de l'approche et introduction des exercices • Mises en situations réelles sur différents thèmes (interruption de taches, prise en charge de l’urgence vitale, encadrement d’un stagiaire sur une administration ou une préparation de perfusion) 14. Evaluer des acquis des participants et clôture de la formation Après une intersession d'un mois, dernière journée d'observation (J5) : • Présentation des modalités de l'observation de la journée • Observation de l'application des bonnes pratiques dans les différentes unités • Relève des écarts sur les différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse • Restitution des constats et des observations faites • Evaluation finale de la session