Partie 1 - Action en présentiel Titre de la formation : RMM Perfectionnement Objectifs de la formation : - Comprendre les enjeux, les objectifs, la méthodologie d’une RMM et de l’analyse systémique - Savoir identifier les éléments clés d’une RMM et d’une analyse systémique - Etre capable de repérer les évènements qui relèvent d’une RMM et de l’analyse systémique - Etre capable de mettre en place et de participer à une RMM dans son service / unité / pôle - Etre capable de construire et de suivre un plan d’actions - Savoir décliner les RMM pour les erreurs médicamenteuses (REMED) Programme de la formation : 1. Approfondir les méthodes d’analyse Améliorer la pratique de l’analyse : A partir de cas concrets déjà analysés, apportés par les stagiaires, étude en groupe pour identifier : La pertinence du choix de l’outil d’analyse L’exhaustivité des défaillances identifiées La pertinence des actions prévues et leur priorisation L’efficacité des modalités de suivi des actions 2. Retour d’expérience sur le déploiement des RMM Point sur les différentes RMM mises en place par les stagiaires dans leur pôle ou service : fréquence, participants, spécialités concernées, difficultés rencontrées Focus sur les points clés de la mise en place des RMM, en fonction des principales difficultés constatées au sein du groupe 3. Evaluer la mise en oeuvre des RMM et améliorer leur fonctionnement Formaliser les règles de fonctionnement de la RMM : élaboration d’une charte. Construire un tableau de bord de suivi des RMM Suivre la mise en oeuvre des actions correctives identifiées Partie 2 - Action en non présentiel Titre de la formation : Analyse des causes systémiques, Démarches CREX et RMM Objectif de la formation :

Comprendre la nécessité d’une analyse systémique des causes,

Identifier les évènements indésirables, les évènements porteurs de risque et les évènements indésirables graves,

Connaître et appliquer la méthode ALARME pour identifier les causes profondes des évènements indésirables,

Mettre en oeuvre la méthode ALARME dans une démarche CREX ou RMM. Programme de la formation :

Analyse des causes : enjeux et définitions : Qu’est-ce qu’un évènement indésirable ? Un évènement porteur de risque ? Un évènement indésirable grave ?

Présentation de la méthode d’analyse des causes systémiques ALARME : Savoir identifier l’erreur ... ne pas analyser le « qui ? » de l’accident mais le « quoi ? » et, surtout, le « pourquoi ? »

Application de la méthode ALARME à travers deux cas issus de nos sinistres

Présentation des démarches CREX et RMM