ASPECTS COLPOSCOPIQUES ET PRISE EN CHARGE DES LESIONS DE BAS GRADE Circonstance de découverte d’une lésion de bas grade

Colposcopie – Biopsie post : -frottis L-SIL : 40 -70 % -frottis Asc-us : 30-50 % -frottis H-SIL : 7%

Présence d’HPV Haut Risque : 70% Schéma de la carcinogénèse

Conception ancienne …. CIN1 CIN2 CIN3 CANCER

Théorie actuelle - infection transitoire (80%) : pas de lésion - infection latente (???) - infection productive (nouvelle lésion histo bas grade) pouvant donner des lésions de CIN1 voire CIN2 qui va régresser seule -infection transformante (nouvelle lésion histo haut grade) lésion pouvant évoluer vers le cancer Schéma de la carcinogénèse

Conception ancienne …. CIN1 CIN2 CIN3 CANCER

Théorie actuelle - infection transitoire (80%) : pas de lésion - infection latente (???) - infection productive (nouvelle lésion histo bas grade) pouvant donner des lésions de CIN1 voire CIN2 qui va régresser seule -infection transformante (nouvelle lésion histo haut grade) lésion pouvant évoluer vers le cancer Les aspects de TAG1 ou grade1 (minor change)

Zone rouge peu congestive sans colorant

Réaction acidophile fine homogène sans relief avec ou sans surimpression vasculaire (ponctuation, mosaïque)

Zone iodo négative parfois inhomogène LES PROBLEMATIQUES

Les lésons de bas grade regroupent de multiples entités différentes

Le dépistage a pour objectif d’éviter le cancer du col utérin

Diagnostic de bas grade repose sur la biopsie

Les décisions thérapeutiques : INCA 2016

•Les dangers : sur traitements et sous-évaluation Faut-il traiter un bas grade histologiquement prouvé sur biopsie ? •Pourquoi traiter ?

Risque de perte de vue des patientes

Risque de contagiosité (condylome acuminé)

Lésion souvent non homogène  HG associé dans 20 % des cas ++++  Risque d ’évolution vers l’invasion (notion ancienne)

Confort psychologique patiente  Crainte du cancer latent  Satisfaction de se débarrasser d ’une lésion sexuellement transmise Traitement persistance LIEBG > 24 mois

« Une méthode de destruction sera proposée de façon préférentielle (en raison de l’absence de conséquences obstétricales significatives) »

« la conisation n’est pas systématique. Il est possible de continuer la surveillance » … Conclusions

Pas de traitement sans colposcopie pour éviter les sur-traitements et les lésions résiduelles

La surveillance constitue une alternative au traitement valable pour les lésions de bas grade si :  zone de transformation entièrement visible  exploration cyto-colpo-histologique concordante CONDUITE A TENIR DEVANT UN FROTTIS PATHOLOGIQUE PENDANT LA GROSSESSE FCV et grossesse

•FVC à proposer au 1er trimestre •3 à 8% de FCV positif en cours de grossesse •0,5 à 1% de lésion histologiques sous jacentes •Rarissimes cancers invasifs asymptomatiques •Recommandations françaises 2002 : Colposcopie si FCV positif à T1 (pas de test HPV, pas de FCV de contrôle)

Recommandations américaines : Si ASC-US ou L-SIL 2eme trimestre faire colposcopie dans le post partum ailleurs colposcopie en cours de grossesse ADAPTATION PRATIQUE

•Dépistage à partir de l’âge de 25 ans •Dépistage si frottis antérieur > 2ans •Place du test HPV peu étudié pendant la grossesse Performance du FCU pendant la grossesse •Moins de cellules endocervicales prélevées •Modifications cellulaires :  Cellules naviculaires  Réaction d’Aria Stella : simule atypies glandulaires •Augmentation légère des faux positifs (Yoonessi 1982, Dargent 1984, Boulanger 198

4- LESIONS PRECANCEREUSES •Age moyen : 30 à 35 ans •5 % de FCU positifs chez la femme enceinte (idem population générale)

1 % CIN Faut-il faire une exploration colposcopique à tout frottis pathologique en cours de grossesse ?

Objectif : Ne pas laisser évoluer un cancer invasif

•Peu d’argument dans la littérature pour statuer •Colpsocopie difficile pendant la grossesse (quasi infaisable en 2 partie de grossesse)

« De bon sens » : explorer à T1 les frottis H-SIL/Asc-H/ AGC/ frottis positif et antécédent cervical pathologique CANCER INVASIF CHEZ LA FEMME ENCEINTE

•Incidence : 1/5000 •Révélation : exceptionnellement un frottis positif •Diagnostic parfois tardif : métrorragies mises sur le compte de décollement ovulaire CONDUITE A TENIR DEVANT UN FROTTIS ANORMAL EN COURS DE GROSSESSE •Le frottis doit être proposé après 25 ans si non suivie •Savoir intégrer l’ensemble des informations pour adapter la conduite à tenir face à un frottis positif (résultat du frottis/ âge/ frottis ou traitement antérieur) / objectif ne pas laisser évoluer un cancer invasif pendant la grossesse

Référer à un colposcopiste expérimenté en raison des difficultés SURVEILLANCE POST-THERAPEUTIQUE DU COL Fréquence des lésions résiduelles  RAD et conisation 3 - 5 %  Vaporisation* 5 - 9 %  Cryothérapie 5 - 7 %  Thermocoagulation 2 - 9 %  Electrocoagulation 2 - 3 % Aucune méthode de traitement des CIN n ’apparaît significativement plus efficace (29 essais randomisés) Facteurs de risque de cancer post-thérapeutique Etude rétrospective en Colombie Britannique 37000 patientes traitées pour CIN  Incid.cancer = 37 (31 – 4

2- pour 100 000 femmes-années soit 6 fois plus élevé que groupe témoin Nouvelles recommandations (INCA) A. Test HPV à 6 mois 1. Pour toutes les lésions du col (CIN / ACIS) 2. Quel que soit le type de traitement 3. Quel que soit la qualité du traitement B. Si test positif : COLPOSCOPIE Nouvelles recommandations Si test HPV à 6 mois négatif (INCA) 1.CIN de bas grade : retour au dépistage organisé 2.CIN de haut grade : un test HPV de contrôle à 3 ans répété 3 ans plus tard si négatif 3.ACIS : un test HPV / frottis à 1 an NB : HRT de principe si plus de désir de grossesse Indications et enjeux de la colposcopie post-thérapeutique  Indications

• Systématique en complément à la cytologie (ANAES 200

2- • Secondaire à un test HPV positif (INCa 201

9-  Enjeux • Diagnostic des CIN résiduelles ou récidivantes : 2 – 9 % • Diminuer le risque de cancer post-thérapeutique Difficultés en colposcopie post-thérapeutique  Faux-négatifs • Rétrécissement cervical et jonction squamo-cylindrique inaccessible • Sténose o conisation au laser 0 à 25 % o RAD 1 à 5 % o Destruction 0 à 20 %  Faux-positifs • inflammation et processus de réparation • Aspect dystrophique (Coppleson 9

3- CONCLUSIONS  6 mois après le traitement d’une CIN le test HPV est positif chez 18 – 25%des cas (diminution avec le délai post-op)  La probabilité d’une lésion résiduelle de haut grade est de 4 - 34% dans cette situation LA COLPOSCOPIE RESTE INCONTOURNABLE pour distinguer la simple infection HPV persistante ou récidivante de la lésion résiduelle ou récurrente ! CAT DEVANT UN COUPLE INFERTILE A- Données démographiques et épidémiologiques La prise en charge de l’infertilité du couple a connu au cours des trente dernières années un essor considérable lié au développement des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Leur médiatisation a largement contribué à une meilleure connaissance des possibilités thérapeutiques par le grand public. En moyenne, un couple sur six consulte pour infertilité, mais la majorité d’entre eux sont simplement hypofertiles. Les couples stériles, c’est à dire ceux dont les chances de conception spontanée sont nulles, ne représentent que 3% de la population. Un des éléments importants à prendre en considération dans l’exploration de l’infertilité, est la baisse de la fécondabilité (probabilité de concevoir dans un cycle) avec l’âge de la femme. Elle est normalement de 25%, mais baisse rapidement dès 35 ans et n’est plus que de 6% à 40 ans pour devenir quasi nulle après 45 ans. Il ne faut donc pas hésiter à adresser rapidement les femmes de plus de 35 ans dans des centres spécialisés car les taux de succès des thérapeutiques chutent avec l’âge, parallèlement au déclin de la fertilité naturelle. L’âge de l’homme a aussi un impact négatif sur la fertilité après 45 ans mais les possibilités de conception restent présentes jusqu’à un âge avancé. Un mode de vie défavorable peut également altérer la fertilité d’un couple comme c’est le cas, aussi bien pour la femme que pour l’homme, avec le surpoids ou l’obésité, la sédentarité, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool ou de café, l’exposition à des polluants environnementaux ou professionnels ou encore le stress psychologique. Ces facteurs défavorables devront être recherchés et si possible corrigés avant la prise en charge thérapeutique spécifique de l’infertilité. B- Les problèmes observés sur le sujet  Données scientifiques nouvelles sur la question La médecine de la reproduction est une discipline récente puisque le premier bébé issu d’une fécondation in vitro (FIV) est né en Angleterre en 1978 et en France en 1981. Les années 80-90 ont vu de développement d’outils (maîtrise du pic ovulatoire de LH par les agonistes de la GnRH, développement de l’échographie pour le monitorage de la croissance folliculaire et la ponction ovarienne) qui ont permis d’améliorer l’efficacité de la technique et de simplifier la procédure. Ces avancées, associées à la prise en charge à 100% de l’infertilité par l’assurance maladie, ont largement contribué la diffusion large de la FIV au niveau national. Les dix années suivantes ont été consacrées d’une part à la diminution du nombre des grossesses multiples de haut rang (grossesses triples et plus) en réduisant le nombre d’embryons transférés et grâce au développement des techniques de congélation des embryons surnuméraires, et d’autre part à la prise en charge de l’infertilité masculine par le développement de la technique de micro injection intracytoplasmique du spermatozoïde (ICSI). Au cours des 10 dernières années, le processus de réduction des complications engagé auparavant s’est poursuivi avec le développement de stimulations ovariennes plus douces (qui ont été rendues possibles par la mise sur le marché des antagonistes de la GnRH pour le blocage du pic ovulatoire de LH), et la réduction du nombre des grossesses gémellaires par le transfert sélectif d’un seul embryon dans les cas favorables. L’amélioration de l’efficacité de la congélation par la technique de vitrification qui vient d’être autorisée en pratique clinique, devrait permettre d’avancer encore d’avantage dans cette voie. La maîtrise de la congélation des gamètes et des tissus germinaux a également rendu possible la préservation de la fertilité en cas de traitement stérilisant (radio ou chimiothérapie) et des grossesses ont été obtenues depuis plusieurs années après insémination de sperme auto-conservé et plus récemment après greffe ultérieure de fragments ovariens ou après fécondation d’ovocytes congelés.  Ecarts entre les recommandations et la pratique La prise en charge de l’infertilité du couple souffre de la jeunesse de la discipline puisque la médecine de la reproduction n’est enseignée à la faculté que depuis une vingtaine d’années et que les techniques d’AMP ont largement évolué pendant cette période. L’infertilité est une histoire de couple et l’exploration doit intéresser d’emblée les deux partenaires. L’infertilité n’est pas l’apanage de la femme puisque les causes d’infertilité sont féminines dans un tiers des cas, masculines dans un tiers des cas et mixtes pour le dernier tiers. On voit encore trop souvent des femmes qui ont subi toute une batterie d’examens ou des mois de traitement par citrate de clomifène sans bilan préalable alors qu’un simple examen clinique de l’homme permet parfois de suspecter d’emblée une cause masculine! Le bilan initial d’une infertilité est bien codifié et doit être réaliser après 2 ans de rapports sexuels réguliers sans contraception (6 mois si la femme a plus de 35 ans). Il doit comporter une exploration de l’ovulation (courbes de température, dosages hormonaux et échographie ovarienne), une hystérosalpingographie, un spermogramme avec spermoculture, et un test de Hühner. L’ordre de prescription de ces examens est orienté par l’histoire et l’examen du couple. La découverte d’une pathologie ne dispense pas de réaliser la totalité du bilan car les causes d’infertilité peuvent être multiples et associées. Tout médecin ayant une connaissance suffisante des mécanismes nécessaires à la reproduction peut débuter l’exploration diagnostique d’une infertilité. Par contre, les explorations plus poussées et la prise en charge thérapeutique relèvent dans la majorité des cas du spécialiste. Lorsqu’une AMP est nécessaire, sa mise en œuvre est encadrée par la loi de LOI n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique Version consolidée au 28 septembre 2019* Elle rend obligatoire l’agrément des laboratoires et des praticiens. * Elle fixe les conditions de l'AMP - Indication (stérilité, indication génétique). - Couple marié ou vivant en concubinage depuis > 2 ans. Les deux membres doivent être vivants et en âge de procréer. - Entretien avec l'équipe pluridisciplinaire (information - dossier guide). - En cas de don de gamètes (sperme ou ovocytes) ou d’accueil d’embryons, déclaration auprès d’un juge aux affaires familiales ou d'un notaire. - Consentement écrit signé d'AMP, après un délai de réflexion d'un mois et confirmation écrite de la demande à chaque tentative + acceptation ou refus de la congélation si FIV ou ICSI. I- OBJECTIFS 1- Savoir prescrire le bilan initial de l’infertilité d’un couple 2- Maîtriser l’interprétation de ce bilan 3- Connaître les principales techniques d’AMP 4- Connaître les principales complications iatrogéniques CANCERS DES SEINS Un cancer du sein résulte d'un dérèglement de certaines cellules qui se multiplient et forment le plus souvent une masse appelée tumeur. Il en existe différents types qui n’évoluent pas de la même manière. Certains sont « agressifs » et évoluent très rapidement, d’autres plus lentement. Les cellules cancéreuses peuvent rester dans le sein. Elles peuvent aussi se propager dans d’autres organes ce qui est une situation encore plus menaçante. On parle alors de métastases. Dans la majorité des cas, le développement d'un cancer du sein prend plusieurs mois, voire plusieurs années. Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Il représente plus du tiers de l'ensemble des nouveaux cas de cancer chez la femme. Lorsqu'une anomalie est découverte lors d'un examen de dépistage ou qu'une personne présente des symptômes, plusieurs examens doivent être réalisés. C'est l'examen anatomopathologique des tissus prélevés au niveau de l'anomalie qui établit le diagnostic de cancer du sein. Ce prélèvement au niveau de l'anomalie est le plus souvent réalisé par micro ou macrobiopsies à travers la peau. Différents types de traitements peuvent être utilisés pour traiter un cancer du sein : la chirurgie, la radiothérapie, l'hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées. Il arrive parfois qu'un seul type de traitement soit nécessaire. Dans d'autres cas, une association de traitements est utile pour mieux maîtriser la maladie. On peut ainsi, par exemple, réaliser une chirurgie et compléter ensuite le traitement uniquement par une chimiothérapie, ou uniquement par une radiothérapie. Plusieurs thérapies ciblées sont aujourd'hui utilisées pour lutter contre le cancer du sein. Ces thérapies (trastuzumab, bévacizumab, lapatinib, évérolimus) bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses. Le choix des traitements est personnalisé et adapté à votre situation. Plusieurs médecins de spécialités différentes se réunissent en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour discuter des meilleures solutions de traitements possibles dans votre cas. Ils se fondent, pour cela, sur des recommandations de bonnes pratiques. Dans tous les cas, la prise en charge thérapeutique est définie en accord avec vous sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire. L'équipe qui vous prend en charge comprend des professionnels de différentes spécialités : gynécologue, oncologue médical, chirurgien, oncologue radiothérapeute, pathologiste, psychiatre et psychologue, spécialiste de la douleur, infirmier, kinésithérapeute, aide-soignant, diététicien, assistant social... Ces professionnels travaillent en collaboration au sein de l'établissement de santé dans lequel vous recevez vos traitements et en lien avec votre médecin traitant. Les traitements peuvent engendrer des effets secondaires qui font également l'objet d'une prise en charge médicale. Des conseils pratiques peuvent aussi vous aider à les atténuer. La prise en charge du cancer est globale et comprend tous les soins et soutiens dont vous pourriez avoir besoin dès le diagnostic, pendant et après les traitements (soutien psychologique, accompagnement social, prise en charge de la douleur.)