I- Exposé de la problématique sur le thème traité A- Données démographiques et épidémiologiques La prise en charge de l’infertilité du couple a connu au cours des trente dernières années un essor considérable lié au développement des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Leur médiatisation a largement contribué à une meilleure connaissance des possibilités thérapeutiques par le grand public. En moyenne, un couple sur six consulte pour infertilité, mais la majorité d’entre eux sont simplement hypofertiles. Les couples stériles, c’est à dire ceux dont les chances de conception spontanée sont nulles, ne représentent que 3% de la population. Un des éléments importants à prendre en considération dans l’exploration de l’infertilité, est la baisse de la fécondabilité (probabilité de concevoir dans un cycle) avec l’âge de la femme. Elle est normalement de 25%, mais baisse rapidement dès 35 ans et n’est plus que de 6% à 40 ans pour devenir quasi nulle après 45 ans. Il ne faut donc pas hésiter à adresser rapidement les femmes de plus de 35 ans dans des centres spécialisés car les taux de succès des thérapeutiques chutent avec l’âge, parallèlement au déclin de la fertilité naturelle. L’âge de l’homme a aussi un impact négatif sur la fertilité après 45 ans mais les possibilités de conception restent présentes jusqu’à un âge avancé. Un mode de vie défavorable peut également altérer la fertilité d’un couple comme c’est le cas, aussi bien pour la femme que pour l’homme, avec le surpoids ou l’obésité, la sédentarité, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool ou de café, l’exposition à des polluants environnementaux ou professionnels ou encore le stress psychologique. Ces facteurs défavorables devront être recherchés et si possible corrigés avant la prise en charge thérapeutique spécifique de l’infertilité. B- Les problèmes observés sur le sujet  Données scientifiques nouvelles sur la question La médecine de la reproduction est une discipline récente puisque le premier bébé issu d’une fécondation in vitro (FIV) est né en Angleterre en 1978 et en France en 1981. Les années 80-90 ont vu de développement d’outils (maîtrise du pic ovulatoire de LH par les agonistes de la GnRH, développement de l’échographie pour le monitorage de la croissance folliculaire et la ponction ovarienne) qui ont permis d’améliorer l’efficacité de la technique et de simplifier la procédure. Ces avancées, associées à la prise en charge à 100% de l’infertilité par l’assurance maladie, ont largement contribué la diffusion large de la FIV au niveau national. Les dix années suivantes ont été consacrées d’une part à la diminution du nombre des grossesses multiples de haut rang (grossesses triples et plus) en réduisant le nombre d’embryons transférés et grâce au développement des techniques de congélation des embryons surnuméraires, et d’autre part à la prise en charge de l’infertilité masculine par le développement de la technique de micro injection intracytoplasmique du spermatozoïde (ICSI). Au cours des 10 dernières années, le processus de réduction des complications engagé auparavant s’est poursuivi avec le développement de stimulations ovariennes plus douces (qui ont été rendues possibles par la mise sur le marché des antagonistes de la GnRH pour le blocage du pic ovulatoire de LH), et la réduction du nombre des grossesses gémellaires par le transfert sélectif d’un seul embryon dans les cas favorables. L’amélioration de l’efficacité de la congélation par la technique de vitrification qui vient d’être autorisée en pratique clinique, devrait permettre d’avancer encore d’avantage dans cette voie. La maîtrise de la congélation des gamètes et des tissus germinaux a également rendu possible la préservation de la fertilité en cas de traitement stérilisant (radio ou chimiothérapie) et des grossesses ont été obtenues depuis plusieurs années après insémination de sperme auto-conservé et plus récemment après greffe ultérieure de fragments ovariens ou après fécondation d’ovocytes congelés.  Ecarts entre les recommandations et la pratique La prise en charge de l’infertilité du couple souffre de la jeunesse de la discipline puisque la médecine de la reproduction n’est enseignée à la faculté que depuis une vingtaine d’années et que les techniques d’AMP ont largement évolué pendant cette période. L’infertilité est une histoire de couple et l’exploration doit intéresser d’emblée les deux partenaires. L’infertilité n’est pas l’apanage de la femme puisque les causes d’infertilité sont féminines dans un tiers des cas, masculines dans un tiers des cas et mixtes pour le dernier tiers. On voit encore trop souvent des femmes qui ont subi toute une batterie d’examens ou des mois de traitement par citrate de clomifène sans bilan préalable alors qu’un simple examen clinique de l’homme permet parfois de suspecter d’emblée une cause masculine! Le bilan initial d’une infertilité est bien codifié et doit être réaliser après 2 ans de rapports sexuels réguliers sans contraception (6 mois si la femme a plus de 35 ans). Il doit comporter une exploration de l’ovulation (courbes de température, dosages hormonaux et échographie ovarienne), une hystérosalpingographie, un spermogramme avec spermoculture, et un test de Hühner. L’ordre de prescription de ces examens est orienté par l’histoire et l’examen du couple. La découverte d’une pathologie ne dispense pas de réaliser la totalité du bilan car les causes d’infertilité peuvent être multiples et associées. Tout médecin ayant une connaissance suffisante des mécanismes nécessaires à la reproduction peut débuter l’exploration diagnostique d’une infertilité. Par contre, les explorations plus poussées et la prise en charge thérapeutique relèvent dans la majorité des cas du spécialiste. Lorsqu’une AMP est nécessaire, sa mise en œuvre est encadrée par la loi de LOI n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique Version consolidée au 28 septembre 2019* Elle rend obligatoire l’agrément des laboratoires et des praticiens. * Elle fixe les conditions de l'AMP - Indication (stérilité, indication génétique). - Couple marié ou vivant en concubinage depuis > 2 ans. Les deux membres doivent être vivants et en âge de procréer. - Entretien avec l'équipe pluridisciplinaire (information - dossier guide). - En cas de don de gamètes (sperme ou ovocytes) ou d’accueil d’embryons, déclaration auprès d’un juge aux affaires familiales ou d'un notaire. - Consentement écrit signé d'AMP, après un délai de réflexion d'un mois et confirmation écrite de la demande à chaque tentative + acceptation ou refus de la congélation si FIV ou ICSI. II- OBJECTIFS 1- Savoir prescrire le bilan initial de l’infertilité d’un couple 2- Maîtriser l’interprétation de ce bilan 3- Connaître les principales techniques d’AMP 4- Connaître les principales complications iatrogéniques