Objectif: Améliorer la continuité des soins en coordonnant le parcours de soins et en évitant la fragmentation des services de santé au bénéfice des patients âgées fragiles en ambulatoire. Le participant pourra : 1. Vérifier sa pratique par rapport aux besoins et à la qualité du service rendu au patient 2. Rechercher l’utilisation optimale des ressources de santé 3. Approfondir l’aspect coût-efficacité des stratégies thérapeutiques 4. Intégrer sa pratique dans un dispositif d’EPP…. Résumé: Il s’agit d’une action d’analyse des pratiques avec revue de dossiers et analyse de cas. La coordination est un facteur essentiel d’amélioration de la prise en charge des patients et de l’efficience des soins. Elle vise non seulement des pathologies chroniques mais aussi des populations complexes dont les besoins de santé ne peuvent se résumer au seul domaine médical et exigent une pluridisciplinarité des soins. Cette fonction mobilise des qualités et des compétences spécifiques, au-delà des compétences propres à la fonction de soignant. Parmi celles-ci on peut évoquer la nécessité d’intégrer la notion de démarche transversale et la notion d’interdisciplinarité, de savoir s’impliquer et s’ajuster en permanence en fonction des interlocuteurs. L’évaluation et le suivi pluriprofessionnels des personnes âgées fragiles peuvent réduire leurs risques de dépendance, d’hospitalisation et d’admission en EHPAD. Il revient au médecin traitant d’initier et de conduire cette démarche, avec l’appui des autres professionnels de santé primaire et en lien avec une expertise gériatrique. Les plus values attendues de cette coordination concernent aussi bien les patients, les professionnels que les institutions.