Objectifs: La formation vise à apporter aux participants la capacité à détecter un EIAS puis à l’analyser selon une approche systémique, au travers d’outils simples, validés par la Haute Autorité de Santé. De manière plus précise, à l’issue de ce programme, les participants seront capables de: • Rapporter précisément et chronologiquement les pratiques et les processus de soins ayant conduit à un EIAS • Analyser selon une approche systémique les défaillances sous-jacentes pour identifier les facteurs contributifs (causes racines) • Identifier les éléments ayant permis d’éviter ou d'atténuer les dommages chez le patient • Proposer des actions d’amélioration visant à diminuer la probabilité d’apparition des causes à l’origine du risque (actions préventives) ou à en limiter leurs effets délétères et leur gravité (actions protectrices) • Suivre et d’évaluer les actions entreprises au sein de leur pratique professionnelle Résumé: - Une première demi journée présentielle avec une formation dispensée au sein de l’Université, en groupe, assurée par un expert en gestion des risques en ambulatoire. Lors de cette première demi journée de formation, dans un premier temps, l’expert partira d’exemples concrets issus de la pratique des médecins pour illustrer les notions d’EI- de presque-évènements, de causes racines / dysfonctionnements. Les participants seront appelés à interagir entre eux ; le débat sera animé par l’expert ou un animateur en fonction du volume de participant. Pour sceller le groupe, un tour de table des participants sera réalisé en début de formation, chacun étant appelé à se présenter (profession notamment). A l’issue, une seconde phase présentera des outils concrets pour analyser les EI- issus de publication de la HAS (grille CADYA notamment), toujours en interaction avec la salle. Enfin, la seconde phase non présentielle sera explicitée aux participants - Un seconde demi journée non présentielle, où les participants devront identifier un EIAS rencontré lors de leur pratique de soins, puis l’analyser selon la méthodologie vue précédemment. Ils réaliseront une synthèse écrite de cette analyse et l’adresseront à l’expert. Cette synthèse précisera de manière obligatoire : le résumé chronologie de l’EI- les dysfonctionnements identifiés, la ou les mesures de correction élaborée(s). L’expert assurera un retour à chaque participant. - Une dernière et troisième demi journée non présentielle, où les participants assureront vers l’expert un retour sur la mise en place de la ou les mesures correctives identifiées et validées lors de la seconde demi journée. L’expert assurera également un retour individuel. méthodologie: Le programme appliquera la revue de morbi-mortalité selon ses modalités pluri-professionnelles et ambulatoires (RMM-PPa) telles que définie par la HAS. Il s’appuie également sur des méthodologies d’analyses systémiques, également précisées par la H- notamment la méthode CADYA. La méthode d’analyse utilisée est celle de la Revue de Morbi-mortalité (RMM). Il s’agit de manière concise d’analyser collectivement et rétrospectivement un EI- afin d’en déterminer les causes sous-jacentes, pour élaborer des actions correctives visant à limiter le risque de récidive par la suite. Le professionnel de santé pourra mettre en œuvre un ou plusieurs mesures correctives dans sa pratique, et idéalement les suivre dans le temps, ne serait-ce que sur un indicateur de mise en place. Les modalités d’évaluation reposeront sur la production par les participants de mesures correctives à l’issue d’une analyse d’un EIAS issu de leur pratique, qu’ils devront mettre en place après validation par l’expert et suivre dans le temps, afin de faire un rapport quelques mois après leur participation à la formation présentielle. La formation utilisera au maximum l’interactivité lors de la phase présentielle, avec brainstorming et échanges avec la salle ; en fonction du nombre de participants, un animateur sera présent. L’expert à défaut possède les qualités nécessaires à l’animation. Tout cela sera nécessaire pour la phase RMM lors de la première demi journée. Ensuite, des échanges personnalisés avec l’expert, avec retour d’expérience sont utilisés.