CANCEROLOGIE DIGESTIVE : PRATIQUES CHIRURGICALES. Recommandations Il est recommandé de faire des essais contrôlés randomisés afin d’évaluer les mesures suivantes : 1. Eviter toute manipulation tumorale avec les instruments [66-69] 2. Faire une incision d’extraction suffisamment large pour éviter tout contact de la tumeur avec les berges de l’incision .

t protéger de la paroi avec une jupe ou extraire la pièce opératoire dans un sac [66,68,69,72-74] 3. Fixer les trocarts pour prévenir la fuite de gaz à travers leurs orifices [66,75] 4. Laver la cavité péritonéale au sérum physiologique ou avec un agent tumoricide (par exemple la povidone iodée à 10%) et aspirer les épanchements avant l’ablation des trocarts [66,73,76-80] 5. Exsuffler le pneumopéritoine trocarts en place [66,81] 6. Laver les orifices de trocarts et le site d’extraction au sérum physiologique ou à la povidone iodée [66,82]. INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE CANCER DU RECTUM - CANCER DU RECTUM STADE I (T1-T2, N0, M

0- La chirurgie est le traitement de référence de ces tumeurs. La radiothérapie n’est pas indiquée en dehors de certaines indications, à discuter en RCP.  La radiothérapie préopératoire peut être indiquée pour les tumeurs T2 situées sur la face antérieure et au tiers inférieur du rectum.  Une radiothérapie endocavitaire exclusive peut être indiquée chez les patients présentant une tumeur T1 bien différenciée. I NDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE - CANCER DU RECTUM STADES II (T3-T4, N0, M

0- ET III (TOUS T, N1-2, M

0- 1. RADIOTHÉRAPIE NÉOADJUVANTE  Pour les tumeurs du bas et moyen2 rectum, une radiochimiothérapie préopératoire est indiquée. Du fait du moindre risque de résection R1, pour les tumeurs du moyen rectum avec un envahissement limité du mésorectum (évalué par IRM) et sans adénopathie détectable, une radiothérapie néoadjuvante sans chimiothérapie ou une chirurgie seule sont parfois discutées. Les données actuellement disponibles ne permettent pas de préciser la place de ces alternatives chez ces patients.  Pour les tumeurs du haut3 rectum, une radiochimiothérapie préopératoire peut être discutée pour les tumeurs localement évoluées (notamment pour en cas de tumeur T4 résécable, ou T3 postérieure). La dose standard d’une radiothérapie néoadjuvante du rectum est de 45 Gy en fractions de 1,8 Gy et 5 semaines. Dans certains cas, rares, un schéma d’administration plus court peut être discuté en RCP. Un intervalle de 6 à 8 semaines entre la radiothérapie et l’intervention chirurgicale est recommandé.  Pour les tumeurs évaluées non résécables (notamment certaines tumeurs T

4-, une irradiation (avec escalade de dose de 50 à 60 Gy) est indiquée. La radiothérapie peut être suivie d’une exérèse chirurgicale, si celle-ci est réalisable après nouvelle évaluation. 2. RADIOTHÉRAPIE ADJUVANTE En l’absence de traitement néoadjuvant, une radiochimiothérapie adjuvante peut être discutée :  en cas d’envahissement ganglionnaire découvert aux résultats anatomopathologiques ;  en cas d’exérèse R1 (marge circonférentielle < 1mm) ou R2, soit comme une alternative à la reprise chirurgicale soit comme traitement préopératoire avant ré- intervention chirurgicale ;  pour les tumeurs pT4. INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE - CANCER DU RECTUM STADE IV (TOUS T- N, M1- 1. MÉTASTASE SYNCHRONE RÉSÉCABLE Dans ce contexte, il n’existe pas d’attitude standard.  La radiothérapie peut être discutée, en association à la chimiothérapie, en traitement néoadjuvant. 2. MÉTASTASE NON RÉSÉCABLE Dans ce contexte, il n’existe pas d’attitude standard. La radiothérapie associée à une chimiothérapie, peut être indiquée afin de ralentir l’évolution locale de la maladie, notamment pour limiter ou retarder l’apparition de symptômes pelviens. Une irradiation première avec escalade de dose peut également être envisagée afin de rendre la tumeur résécable. La décision doit être discutée dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire et dépend notamment de l’existence ou non de symptômes liés à la tumeur. INDICATIONS POUR LA RADIOTHÉRAPIE | CANCER DU RECTUM 4 Tumeur rectale symptomatique Selon l’intensité des symptômes, plusieurs attitudes peuvent être discutées :  une radiothérapie préopératoire courte (25 Gy en 5 fractions) suivie d’une chirurgie rectale à une semaine puis d’une chimiothérapie ;  une radiochimiothérapie suivie d’une chimiothérapie seule ou associée à la chirurgie, selon la réponse au traitement néoadjuvant. Tumeur rectale asymptomatique  Une radiothérapie associée à une chimiothérapie efficace sur les métastases peut être indiquée chez ces patients. INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE - CANCER DU RECTUM RÉCIDIVE LOCORÉGIONALE L’exérèse chirurgicale est le traitement de référence en cas de récidive locorégionale.  Une radiothérapie (ou radiochimiothérapie) peut être discutée en traitement exclusif ou préopératoire en particulier en l’absence de radiothérapie lors du traitement initial. INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE - CANCER DU RECTUM PATIENTS NON OPÉRABLES  En cas de contre-indication au traitement chirurgical (comorbidités), une radiochimiothérapie ou une radiothérapie exclusive peuvent être indiquées, quel que soit le stade de la tumeur. CANCEROLOGIE DIGESTIVE : PRATIQUES CHIRURGICALES. Cancer de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique Dans le cancer de l’œsophage et de la JOG, l’obtention d’une résection complète R0 avec des marges tumorales longitudinales (supérieure et inférieure) et circonférentielle indemnes de tout envahissement néoplasique est recommandée (Grade B). Si cet objectif ne peut être envisagé a priori, un traitement médical exclusif doit être proposé (Grade C) .

a destruction par radiofréquence des CHC de petite taille