HORMONES FÉMININES ET CANCER DU SEIN Œstrogènes et progestérone agissent sur les seins (développement, préparation à la lactation) en se liant à des récepteurs hormonaux présents à la surface de certaines cellules constituant les seins. Quand un cancer du sein se développe, les cellules du sein qui deviennent cancéreuses peuvent conserver leurs récepteurs hormonaux et être donc stimulées dans leur croissance par les hormones sexuelles féminines. Un cancer du sein est dit hormonodépendant lorsqu’au moins 10% des cellules de la tumeur possèdent des récepteurs hormonaux aux œstrogènes et/ou à la progestérone. C’est un examen des cellules cancéreuses au microscope (l’examen anatomopathologique) qui détermine si elles possèdent des récepteurs hormonaux. Quand un cancer du sein est hormonodépendant, on peut utiliser une hormonothérapie, c’est-à-dire un traitement destiné à empêcher que les hormones féminines ne stimulent la croissance des cellules cancéreuses. IMPLICATIONS PRATIQUES > 70-75% des cancers du sein expriment les récepteurs hormonaux à l’œstrogène et/ou à la progestérone > L’hormonothérapie est le traitement systémique le plus efficace de ces cancers > Les recommandations actuelles préconisent au moins cinq ans d’hormonothérapie adjuvante pour le cancer du sein hormono-dépendant non métastatique > Le tamoxifène, efficace chez la femme pré et post ménopausée, a certains effets secondaires opposés et d’autres similaires à l’œstrogène > Les inhibiteurs de l’aromatase, utilisés chez la femme ménopausée, ont les effets secondaires de la déplétion œstrogénique INSULINE ET CANCER Plusieurs analogues de l’insuline sont apparus sur le marché depuis quelques années et sont utilisés de manière croissante dans le traitement du diabète. Cependant, la modification de structure de l’insuline induit des changements de son action métabolique mais également de son pouvoir mitogène. Des données in vitro ont suggéré un rôle potentiel des analogues de l’insuline dans le développement du cancer. En 2009, plusieurs études parues dans la revue Diabetologia ont rapporté une association entre l’administration d’insuline glargine (Lantus) et le taux d’incidence de certains cancers. Le but de cet article est de faire le point sur la relation insuline et cancer avec une brève revue des mécanismes présumés suivie d’un résumé des observations publiées sur le sujet, et de conclure avec des messages pour la pratique clinique LES TOXICITES ENDOCRINIENNES DES NOUVELLES IMMUNOTHERAPIES ANTICANCEREUSES Cette présentation a pour intention de préciser les différents effets indésirables endocriniens et métaboliques liés aux immunothérapies anticancéreuses : thyropathies, hypophysites, surrénalites auto-immunes, diabète sucré souvent à forme fulminante. Elle s’efforce d’en préciser la fréquence, le mécanisme, la prise en charge, et la surveillance à la lumière des recommandations récemment formulées par la Société Française d’Endocrinologie et mises à la disposition des différentes spécialités. Elle indique que ces effets endocriniens indésirables ne contre-indiquent pas la prolongation de l’immunothérapie Complications thyroïdiennes des immunothérapies : 1. Incidence - 2. Mécanisme - 3. Présentation clinique, hormonale et évolutive - 4. Prise en charge thérapeutique - 5. Surveillance Complications hypophysaires : 1. Incidence - 2. Mécanisme - 3. Présentation clinique, hormonale et évolutive - 4. Prise en charge thérapeutique - 5. Surveillance Complications surrénaliennes des immunothérapies anticancéreuses : 1. Incidence - 2. Mécanisme - 3. Présentation clinique, hormonale et évolutive - 4. Prise en charge thérapeutique - 5. Surveillance Diabète sucré induit par les immunothérapies anticancéreuses : 1. Incidence - 2. Mécanisme - 3. Présentation clinique, hormonale et évolutive - 4. Prise en charge thérapeutique - 5. Surveillance GANGLION SENTINELLE Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. La technique du ganglion sentinelle correspond à la détection, à l’exérèse et à l’analyse histologique de ce premier relais ganglionnaire satellite d’un cancer primitif. Dans, le cancer du sein, il est nécessaire de savoir si les ganglions lymphatiques situés sous le bras au niveau de l’aisselle (creux axillaire) sont pathologiques. Cela permet de connaître l’extension de la maladie et d’adapter le traitement complémentaire. Les ganglions sentinelles sont les premiers ganglions axillaires les plus proches de la tumeur susceptibles d’être envahis par les cellules cancéreuses. Cette intervention a l’avantage de pouvoir éviter les inconvénients liés au curage axillaire. En effet, pour les tumeurs uniques de petite taille, il est possible de ne retirer que ces ganglions sentinelles, d’un à trois suivant les patientes. S’ils sont sains, le risque que les autres ganglions soient touchés est très faible et il n’est pas utile de les enlever. La chirurgie est donc plus limitée avec une hospitalisation plus courte et des suites postopératoires plus simples. En revanche, si les ganglions sentinelles sont atteints par la maladie, il faut faire un curage axillaire (se reporter à la fiche d’information sur le curage axillaire). RECONSTRUCTION ET CONSERVATION DE L’AREOLE La mastectomie conservatrice de l’aréole est maintenant la technique de référence en chirurgie prophylactique (Laronga, Surg Oncol Clin N Am, 201

4-. Aux États-Unis, elle est réalisée en cas de cancer dans des indications ciblées (Colwell, Plast Reconstr Surg, 201

4-. En France, ses indications en cas de cancer sont en cours d’étude (essai clinique MAPAM 01-.La mastectomie conservatrice de l’aréole avec reconstruction mammaire immédiate par prothèse donne d’excellents résultats avec un taux de complications relativement faible en chirurgie prophylactique et dans les cas de cancer ne nécessitant pas de radiothérapie adjuvante (Choi, Plast Reconstr Surg, 201

6-.En chirurgie conventionnelle, l’incision est située sur le sein : sous-mamma[...] La plaque aréolomamelonnaire (PAM) est unique et constitue la véritable signature du sein. C’est la partie la plus belle, la plus intime, la plus sensuelle et la plus symbolique du sein.Il est difficile de reconstruire l’aréole et le mamelon de façon totalement satisfaisante. Si on tend à s’en approcher, la projection, la couleur, la forme, la taille, la texture, la sensibilité et la fonction érectile du mamelon sont impossibles à reproduire à l’identique, ainsi que la couleur et la texture de l’aréole avec notamment les nombreux reliefs formés par les glandes aréolaires.Conserver la PAM avec une sécurité carcinologique démontrée constitue une avancée importante qui permet une diminution du sentiment de mutilation et une amélioration de la qualité de la reconstruction. Puisque l’intégralité de l’étui cutané est préservée, les procédures de symétrisation du sein controlatéral sont par conséquent grandement diminuées (voire annulées). LES PROTHESES MAMMAIRES Les implants mammaires peuvent être utilisés dans le cas : De malformation congénitale (ex : syndrome de Poland : malformation de la zone pectorale), De reconstruction mammaire (ex : suite à un cancer du sein, perte de poids importante), D’augmentation de volume mammaire à des fins esthétiques. Les implants mammaires sont remplis de gel de silicone ou de solution hydrosaline. Les enveloppes des implants sont constituées de silicone (lisse ou texturé) ou de polyuréthane. La pose d’implants mammaires n’est pas anodine, qu’il s’agisse de chirurgie reconstructrice ou à visée esthétique. Dans le cadre du comité de suivi des femmes porteuses d’implants mammaires, il a été convenu de mettre à disposition des femmes les informations importantes à connaître avant toute pose. Les implants mammaires sont des dispositifs médicaux et à ce titre doivent faire l’objet d’un marquage CE après certification par un organisme notifié. Une surveillance renforcée a été mise en place par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Des actions de contrôle du marché, des campagnes d’inspections des fabricants et de contrôle de la qualité des prothèses disponibles sont ainsi menées régulièrement. LA RADIOTHERAPIE HYPER FRACTIONNEE ACCELEREE Une étude réalisée en 2013 par Unicancer (un groupement de centres anticancer privés) prévoyait que 45% des cancers du sein passerait de 30 à 20 séances de radiothérapie, d’ici 2020. Aux Etats-Unis, la vaste majorité des femmes ayant subi une ablation de la tumeur tout en préservant le sein ont reçu six à sept semaines de radiothérapie. Mais quatre essais cliniques et les recommandations de plusieurs associations médicales, dont l'American Society for Radiation Oncology, indiquent que trois semaines sont suffisantes avec la technique dite de radiothérapiehypofractionnée. Celle-ci consiste en l'administration de doses plus élevées de radiations par séance pendant deux fois moins longtemps. Cette approche est tout aussi efficace pour traiter un cancer du sein tout en étant plus pratique et moins coûteuse, expliquent ces chercheurs. RADIOTHÉRAPIE HYPOFRACTIONNÉE : UN TRAITEMENT PAS ASSEZ UTILISÉ “La radiothérapie hypofractionnée n'est pas souvent utilisée pour les femmes souffrant d'un cancer précoce du sein même si ce traitement est de grande qualité et coûte moins cher“, explique le Dr Justin Bekelman, professeur adjoint de radiologie du cancer à la faculté de médecine de l'Université de Pennsylvanie, principal auteur de cette étude. “Cliniquement, c'est l'équivalent d'une radiothérapie plus longue pour traiter un cancer du sein avec des effets secondaires similaires tout en étant plus pratique pour les malades en leur permettant de retourner plus tôt chez elles et au travail“, a-t-il souligné. La radiothérapie pour des femmes opérées d'une tumeur non-avancée du sein prodiguée quotidiennement pendant cinq à sept semaines a été le traitement de choix aux Etats-Unis pendant des décennies. RADIOTHÉRAPIE HYPERFRACTIONNÉE Pour les schémas dits hyperfractionnés, deux à trois fractions sont administrées tous les jours, avec une dose réduite par fraction comprise entre 1,1 et 1,2 Gy. La réduction de la dose par fraction peut diminuer le risque de toxicité tardive, malgré une augmentation de la dose totale. L'accélération et l'hyperfractionnement peuvent être associés, en particulier pour les schémas dont la durée de traitement globale est réduite. La radiothérapie à fractionnement modifié améliore la survie des patients atteints d'un cancer. La comparaison des différentes formes de radiothérapie à fractionnement modifié suggère que l'hyperfractionnement procure le plus grand bénéfice.