SINUSITES De 6 mois à 6 ans la sinusite est souvent indissociable de la rhinopharyngite. Avant deux ans, le seul sinus complètement développé est l’ethmoïde. L’ethmoïdite est donc un tableau classique de complication d’une rhinopharyngite du nourrisson. Ethmoïdite Elle survient au décours d’une banale rhinopharyngite et peut se rencontrer dès l'âge de 6 mois. Au départ il s’agit d’une symptomatologie trop bruyante avec fièvre élevée et abattement de l’enfant. L’examen clinique peut retrouver une discrète rougeur de l’angle interne de l’œil ou un léger œdème, avec une douleur à la palpation. Les sécrétions nasales peuvent être prédominantes de ce côté. Le stade suivant associe des manifestations oculaires franches avec œdème et rougeur des paupières, signes généraux marqués avec fièvre élevée, céphalées et abattement de l’enfant. A ce stade l’infection a dépassé l’ethmoïde pour s’étendre à l’œil et il est impératif de pratiquer sans délai une TDM. En cas de cellulite orbitaire il existe de plus une exophtalmie, également présente en cas d’abcès intra-orbitaire. Tout retard de traitement expose à des complications oculaires gravissimes et à des complications neurologiques telles que méningites, abcès cérébral et thrombophlébite du sinus caverneux. Le traitement au stade initial repose sur l’antibiothérapie, poursuivie et élargie par voie intraveineuse aux stades suivants avec parfois la nécessité d’un geste chirurgical de décompression sur le globe oculaire. Sinusite maxillaire Elle peut s’observer chez l’enfant dès 6 ans. Le diagnostic est toutefois difficile avant 8-10 ans, car la symptomatologie est plus pauvre et moins spécifique que chez l’adulte. A cet âge il faudra l’évoquer devant une rhinopharyngite qui persiste au-delà de 10 jours avec toux grasse surtout nocturne et de la fièvre. Après l'âge de 10 ans le tableau est plus classique avec fièvre à 38-39°C, obstruction nasale, mouchage purulent unilatéral et douleurs sous-orbitaires. L’examen ORL et la nasofibroscopie aident au diagnostic en révélant une issue de pus par l’orifice du sinus. La radiographie en incidence de Blondeau peut également aider en cas de difficultés à l’examen ou de tableau clinique incertain. Le traitement est médical et a pour but de lutter contre l’infection (antibiothérapie), éviter le passage à la chronicité et lutter contre la douleur. Aux antibiotiques, sont associés des anti-inflammatoires stéroïdiens et des antalgiques, ainsi qu’un traitement local décongestionnant en fonction de l’âge de l'enfant. Tumeurs naso-sinusiennes Tumeurs bénignes Polype antrochoanal ou polype de Killian Ce polype se développe à partir de la paroi interne du sinus maxillaire, et on peut donc l’observer à partir de 4-5 ans. L’enfant présente une longue histoire d’obstruction nasale progressive. Le polype se présente comme une masse lisse régulière et blanchâtre qui sort par l’orifice du sinus maxillaire pour obstruer progressivement toute la fosse nasale et s’étendre en arrière à la choane et au cavum. Cette tumeur bénigne est traitée par chirurgie endonasale. Fibrome nasopharyngien Il s’agit d’une tumeur bénigne richement vascularisée, prenant naissance à la partie postérieure de la fosse nasale chez l’adolescent quasi exclusivement de sexe masculin. Il s’agit d’une tumeur rare. Les signes cliniques sont essentiellement l’obstruction nasale progressive très longtemps unilatérale et les épistaxis d’abondance variable. Après bilan clinique et radiologique avec notamment TDM, IRM et angiographie, le traitement est chirurgical après embolisation. Autres tumeurs bénignes : D’autres tumeurs bénignes peuvent se rencontrer au niveau des sinus ou des cavités nasales. Les mucocèles sont des tumeurs par rétention des sinus qui dilatent progressivement les cavités concernées. Le traitement est chirugical. On peut retrouver également des tumeurs en rapport avec les germes dentaires (kystes dentaires, améloblastomes…) et des tumeurs du squelette osseux. Tumeurs malignes Trois tumeurs dominent, le rhabdomyosarcome, les lymphomes malins non hodgkiniens et les carcinomes indifférenciés du cavum. Leur traduction clinique au début est peu spécifique ce qui rend difficile un diagnostic précoce. Le caractère unilatéral et répété des symptômes avec aggravation progressive doit attirer l’attention. Le traitement fait appel en fonction de la nature et du stade de la tumeur, à la chimiothérapie et à la radiothérapie, la chirurgie n’ayant que peu de place. PEC DU SAHOS Données épidémiologiques et démographiques Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une maladie très fréquente mal diagnostiquée et pas encore suffisamment bien prise en charge Le SAHOS toucherait 2 à 5 % de la population adulte (soit 1 à 3 millions de patients en France). Sa prévalence augmente avec l’âge et le surpoids. Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) se caractérise par la survenue, pendant le sommeil, d’épisodes anormalement fréquents d’interruptions de la ventilation (apnées), ou de réductions significatives de la ventilation (hypopnées). Il est lié à un collapsus répété des voies aériennes supérieures au cours du sommeil. Les épisodes d’apnées et d’hypopnées entraînent une hypoxémie et des micro-éveils. Les principaux symptômes du SAHOS sont la somnolence diurne (causée par la déstructuration du sommeil) et le ronflement nocturne ; éventuellement accompagnés des symptômes suivants : sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, sommeil non réparateur, difficultés de concentration, nycturie (plus d’une miction par nuit), troubles de la libido… La ventilation nasale par pression positive continue (PPC) est considérée comme le traitement de référence du syndrome d’apnées obstructives du sommeil. ? En quoi les MG sont-ils concernés SONT ILS ? Le médecin généraliste est en première ligne dans le dépistage du SAHOS au sein de sa patientèle. Il doit connaître les populations à risque et les éléments de dépistage. Il met en route la démarche du diagnostique du SAHOS Le médecin généraliste s’intègre dans les réseaux de prise en charge vers lesquels il doit alors orienter son patient. En attendant, il peut faire la première consultation d’annonce et rassurer son patient sur le pronostic, dans la plupart des cas. ? Résultats attendus à l’issue de la formation o A l’échelle individuelle : Cette formation, complémentaire d’un enseignement universitaire encore à ce jour limité dans ce domaine, devrait permettre aux médecins généralistes d’acquérir les outils nécessaires à une prise en charge optimale du SAHOS, que ce soit en termes de diagnostic, de traitement et d’orientation du patient. o En santé publique : Diminution des accidents de la route et d’accidents de travail Dépistage et prise en charge des comorbidités associées THEME : DEPISTAGE INDIVIDUEL DE LA SURDITE DE L’ENFANT DE 28 JOURS A 6 ANS BUT DE LA DEMARCHE : permettre un diagnostic plus précoce des surdités congénitales et des surdités postnatales ou progressives (plus de 1 enfant sur 1000 atteint avant 2 ans), chez les enfants n’ayant pas bénéficié d’un dépistage néonatal systématique, mais également Introduction : Les critères détaillés ci-dessous (anciennement appelés référentiels) visent à l’amélioration des pratiques, en rappelant des repères simples pour dépister une surdité chez tout enfant se présentant en consultation pour une pathologie avec ou sans rapport avec l’audition. 1. OBJECTIF : CONNAITRE LES QUESTIONS A POSER POUR RECHERCHER LES FACTEURS DE RISQUE DE SURDITE CONGENITALE OU PERINATALE •Histoire familiale d’atteinte de l’audition de prothèse auditive avant 50 ans

Hospitalisation plus de 48h en période néonatale (regroupe anoxie néonatale sévère, ventilation assistée > 12h, poids < 2000 gr, âge gestationnel < 34 SA, foetopathie, traitements ototoxiques)

Malformation craniofaciale 2. OBJECTIF : DEPISTER UNE SURDITE BILATERALE CONGENITALE OU PERINATALE CHEZ TOUS LES NOURISSONS

Recherche de facteurs de risque

Interrogatoire des parents sur le comportement auditif (entend-il bien ? réagit-il à votre voix ? sursaute-t-il à un bruit fort ? et dès les 9ème mois : « dialogue-t-il » avec vous ?)

Evaluation du langage (redouble les syllabes à 9 mois, dit ses premiers mots à 12-14 mois)

Test à la voix (appel) ou jouets sonores choisis selon le champ de fréquence, hors du champ visuel de l’enfant 3. OBJECTIF : CONNAITRE LES QUESTIONS SIMPLES A POSER POUR DEPISTER UN RETARD DE LANGAGE CHEZ UN ENFANT DE 3 ANS

Fait-il des phrases ?

Emploie-t-il des articles ?

Conjugue-t-il des verbes ? Histoire familiale d’atteinte de l’audition de prothèse auditive avant 50 ans Malformation craniofaciale 2. OBJECTIF : DEPISTER UNE SURDITE BILATERALE CONGENITALE OU PERINATALE CHEZ TOUS LES NOURISSONS

Recherche de facteurs de risque

Interrogatoire des parents sur le comportement auditif (entend-il bien ? réagit-il à votre voix ? sursaute-t-il à un bruit fort ? et dès les 9ème mois : « dialogue-t-il » avec vous ?)

Evaluation du langage (redouble les syllabes à 9 mois, dit ses premiers mots à 12-14 mois)

Test à la voix (appel) ou jouets sonores choisis selon le champ de fréquence, hors du champ visuel de l’enfant Recherche de facteurs de risque 4. OBJECTIF : DEPISTER LES SURDITES UNILATERALES ET BILATERALES ENTRE 3 ET 6 ANS

Recherche de facteurs de risques congénitaux et périnataux de surdité

Recherche des facteurs de risque secondaires (fractures du rocher, infections telles que méningite, oreillons, rougeole, maladie neurologique)

Interrogatoire des parents pour rechercher des signes d’hypoacousie : votre enfant vous fait-il répéter ? Parle t-il fort ? Monte t-il le son de la télévision ? Son comportement a-t-il changé ?

Interrogatoire des parents pour rechercher un retard de langage

Test à la voix chuchotée et normale visage masqué 5. OBJECTIF : CONNAITRE LA CONDUITE A TENIR DEVANT UN DOUTE A L’ISSUE DU DEPISTAGE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 6 ANS

Otoscopie à la recherche d’une otite séromuqueuse ou d’une malformation

Adresser à un ORL formé à l’audiométrie infantile pour réaliser une audiométrie comportementale (ou la pratiquer soi-même selon formation) VERTIGES Le vertige est un motif de consultation fréquent en médecine libérale. Une personne sur sept l'aurait ressenti au moins une fois dans sa vie, et ce serait le troisième symptôme de consultation d'un médecin généraliste après les fièvres et les céphalées, avant les gastralgies et les douleurs lombaires. Le syndrome vertigineux aigu fait partie des dix premiers diagnostics effectués aux urgences hospitalières. Sa grande fréquence et la possible gravité d'un tel symptôme doivent inciter à avoir une conduite à tenir stéréotypée pour orienter rapidement les patients. En France, dans le cadre de la grande garde ORL adulte de l'hôpital Lariboisière, sur 20 563 patients examinés en urgence, 724 cas de vertiges ont été observés soit 4 % des l'ensemble des consultants. (1-. En clientèle de ville, le médecin généraliste reçoit en moyenne cinq patients par semaine, soit 5 % de sa clientèle pour vertige (2 %) et déséquilibre (3 %). Il traite seul le problème, sans faire appel aux spécialistes, dans 63 % des cas.. Dans 67 % des cas, l'importance des symptômes, dans 58 % des cas la durée des vertiges, ou la récidive motivent son recours aux spécialistes, souvent en urgence. C'est pourtant un diagnostic complexe qui implique des examens complémentaires raffinés qui débouchent sur des solutions thérapeutiques nouvelles et efficaces. (

2-. Le MG, placé au centre du système de soins, reçoit en première ligne le patient vertigineux dans son cabinet. Son premier diagnostic est indispensable pour pouvoir orienter le patient en urgence. Le MG dispose de peu de temps devant un tableau clinique complexe et en l'absence d'examens complémentaires spécialisés pour faire le diagnostic étiologique face à un patient vertigineux. Mais il dispose du temps nécessaire pour éliminer un faux vertige et orienter en urgence un patient vertigineux en cas d'urgence vitale. Connaître les réseaux de prise en charge pour orienter son patient. Devant un tableau clinique complexe d'un patient vertigineux le MG devra travailler en étroite collaboration avec les spécialistes compétents (ORL et neurologue) et le service des urgences. Le MG est au cœur de l'organisation de la prise en charge. Il doit faire face à des situations multiples, repérer les faux vertiges, éliminer une urgence vitale et transférer le patient. Il doit demander des avis spécialisés pour l'aider à adresser le patient rapidement aux autres professionnels de santé concernés. Résultats attendus à l'issue de la formation pour le médecin Développer devant un tableau clinique complexe des automatismes lors de l'interrogatoire et l'examen clinique afin d'orienter le patient dans des délais raisonnables aux urgences ou chez un spécialiste. Troubles olfactifs et de goût Si vous êtes aveugle ou sourd les conséquences sont évidentes. La perte de l'odorat est plus sournoise pour le patient et invisible pour l'entourage. C'est la perte d'un système d'alarme qui empêche la détection d'une fuite de gaz, du feu, de la nourriture périmée C'est une perte de qualité de vie pour tout ce qui concerne l'alimentation, les fleurs, l'odeur de son partenaire, la vie sociale C'est une source d'anxiété car il n'y a plus de contrôle de sa propre odeur, de celle de son intérieur toutes ces conséquences peuvent aboutir à un repli sur soi voire un amaigrissement, un état dépressif. Comme l'audition et la vision, les capacités olfactives diminuent avec l'âge. L'incidence des troubles de l'odorat est élevée : 15% de la population est hyposmique (perte partielle de l'odorat) et 5% est anosmique (perte de l'odorat et du goût). L'obstruction (nasale inflammatoire, tumorale), les destructions de l'épithélium (infectieuse, toxique, auto-immune), les dégénérescences des voies centrales (traumatique, dégénérative) sont les principaux mécanismes d'altération de l'odorat. Les causes sont très nombreuses, variées, pluridisciplinaires. L'ORL est souvent le premier acteur de santé concerné parce que les pathologies rhino-sinusiennes, les infections respiratoires hautes, les traumatismes crâniens, le tabac sont les causes les plus fréquentes. La particularité du CHU de Bordeaux est de disposer d'une équipe au sein du service d'ORL dédiée à l'exploration et la prise en charge des nombreuses pathologies rhino-sinusiennes. L'exploration par la nasofibroscopie des fosses nasales et des sinus est indispensable et rend l'ORL incontournable. C'est un examen simple peu douloureux dont nous avons démontré la capacité à visualiser l'ensemble de la fente olfactive. Les tests olfactifs et gustatifs permettent d'objectiver le déficit et d'en déterminer les caractéristiques. Une IRM sera facilement prescrite permettant de visualiser les voies olfactives centrales où, là encore, le CHU de Bordeaux dispose d'une expertise reconnue. La rhinite allergique provoque une hyposmie. Son incidence est en France de 30%. C'est la cause la plus fréquente. La Polypose naso-sinusienne (1% de la population) provoque une anosmie avec une agueusie, au début réversible puis après plusieurs années, définitive malgré les traitements médicaux (corticoïdes locaux) et chirurgicaux (endoscopiques), efficaces par contre sur l'obstruction nasale. Les infections respiratoires hautes et les traumatismes crâniens violents sont les causes de troubles parfois définitifs sinon long à récupérer pour lesquels semble-t-il les derniers travaux internationaux ont montré que la rééducation olfactive avait un intérêt pour améliorer la récupération. D'autres causes plus rares comme les tumeurs naso-sinusiennes ou endocrâniennes ne doivent pas être oubliées car parfois mettant en jeu le pronostic vital et pour lesquelles le CHU de Bordeaux est un centre de référence national tant sur le plan ORL, neurochirurgical, qu'oncologique et radiothérapique.