ANTICOAGULANTS La prescription et la surveillance d'un traitement anticoagulant sont deux problèmes majeurs pour le médecin praticien. Première cause de pathologie iatrogène en France, les anticoagulants par voie orale (AVK) ont leur principale indication chez les personnes âgées de 75 ans et plus qui sont aussi les malades les plus fragiles, Sur ce terrain très particulier, des recommandations récentes de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) concernant la fibrillation atriale (FA) ont été publiées en 2010 et peuvent être utilisées pour l'indication et la surveillance du traitement dont les modalités sont identiques quelque soit la maladie en cause : FA, prévention de récidive d'une phlébite ou d'une embolie pulmonaire, valvulopathie mitrale, prothèse valvulaire mécanique. PRISE EN CHARGE D'UN MALAISE La prise en charge et la thérapeutique du malaise est un problème insoluble pour le médecin et ce, pour la bonne raison que le malaise n'a pas de définition médicale et donc n'existe pas. Il s'agit d'un ressenti du patient et donc totalement subjectif. Ce symptôme pourra exprimer en fonction des patients aussi bien un vertige qu'une perte de connaissance avec bien d'autres signes. Tous ces symptômes recouvrent l'ensemble des spécialités. Il est donc impossible d'établir un algorithme de prise en charge du malaise. De plus, la sensation de malaise est paroxystique. Le plus souvent, le médecin n'y assiste pas et même s'il est témoin du symptôme, il ne dispose ni du matériel ni du temps nécessaire pour poser un diagnostic de certitude. Ainsi, par exemple, lors d'un trouble du rythme cardiaque, les anomalies ne durent pas plus de quelques secondes. Le médecin devra s'attacher prioritairement à faire un diagnostic du symptôme le plus précis possible. Puis, s'il oriente vers une syncope, ou dans les cas de symptômes impossible à clarifier, il devra rechercher des facteurs de risque qui orienteront le patient vers une prise en charge en urgence car il est potentiellement exposé à un mauvais pronostic en cas de récidive. Les syncopes affectent 3,5% de la population générale et récidivent dans 30% des cas. Elles représentent 1 à 6% des admissions en service d'urgence et 0,6 à 1% des motifs d'hospitalisation pour les auteurs américains. Dans un travail effectué en France, 1,21% des admissions aux urgences du CHU de Brest étaient dues à une syncope dans une période allant de Juin 1999 à Juin 2000. Plus de la moitié de ces patients (62,8%) ont été hospitalisés. Les hospitalisations ont eu lieu principalement en service de médecine interne (52,9% des cas), de cardiologie (22,8% des cas) et de neurologie (15,4% des cas).Malgré une démarche de mieux en mieux codifiée, 20% environ des patients ne recevront pas de diagnostic précis après leur syncope. En 2004, puis en 2009 (1-, les sociétés savantes ont établies une définition précise de la syncope. Elles ont proposés une prise en charge optimisée de la syncope afin de diminuer à la fois les hospitalisations et les examens complémentaires nécessaires et donc diminuer les délais d'attente des patients et les coûts engendrés pour la société. PRISE EN CHARGE ACTUALISE DE L’HTA L'HTA représente le principal facteur de mortalité non seulement en France mais à l'échelle mondiale. Les dernières données disponibles en France font état de près de 17 millions d'hypertendus dont 12 millions de traités. La prévalence de l'HTA augmente avec l'âge, les sujets âgés ayant essentiellement une HTA à prédominance systolique. L'HTA en elle-même est source de symptômes parfois invalidants mais son effet délétère passe avant tout par le fait qu'elle augmente de façon importante le risque cardiovasculaire global des patients. Elle constitue ainsi un des quatre principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Elle retentit sur le myocarde, le cerveau et les yeux, les reins et bien sûr les artères. Les problèmes observés sur le sujet En dehors de l'urgence hypertensive, la prise en charge de l'HTA se fait en plusieurs étapes : 1. Affirmer le caractère permanent de l'HTA 2. Rechercher les facteurs de risque cardiovasculaire associés, réaliser un bilan de retentissement et étiologique de l'HTA 3. Débuter une prise en charge thérapeutique (éducation, médicaments, traitement étiologique spécifique). Les problèmes rencontrés concernent avant tout : - Le diagnostic d'HTA : Quand et chez qui utiliser l'auto mesure tensionnelle ou la mesure ambulatoire sur 24 heures (MAPA) ? - Le bilan complémentaire : Quels patients doivent bénéficier d'explorations complémentaires pour évaluer le retentissement de l'HTA ? Chez qui et comment pousser plus loin les investigations à visée étiologique ? - Le traitement de l'HTA : Quand débuter un traitement antihypertenseur ? Quelles classes thérapeutiques utiliser en première intention en fonction du terrain ? Quelle stratégie thérapeutique adapter ? Quel suivi réaliser ?