Angioplastie immédiate ou dissociée de l’acte de coronarographie diagnostique dans la maladie coronaire stable Préambule Dans la maladie coronaire stable la revascularisation coronaire par angioplastie peut être faite au décours immédiat d’une coronarographie diagnostique ou, dans un deuxième temps, au cours d’une deuxième procédure. En France, selon les données du PMSI1 , l’angioplastie est réalisée au décours immédiat de l’acte de coronarographie diagnostique dans près de 70 % des cas, mais avec une forte disparité des pratiques selon les régions et selon le secteur d’activité (public ou privé). En l’absence d’études de niveau de preuve élevé, en particulier d’études randomisées, ce sujet n’est pas abordé dans les recommandations existantes, en dehors de celles de la Société européenne de cardiologie (ESC, 201

5- qui conseillent l’élaboration de protocoles locaux. Les recommandations de cette fiche pertinence concernent les patients ayant une maladie coronarienne stable adressés pour une coronarographie. Elles ne portent ni sur le choix de la revascularisation, ni sur les critères de décision du mode de revascularisation, mais uniquement sur le choix de la chronologie des procédures. Ces recommandations pourront évoluer au fils du temps en raison du développement :

progressif en France des coronarographies ambulatoires ;

de l’étude de l’ischémie en aval d’une lésion coronaire par la méthode du calcul de la fraction de réserve du flux coronaire (FFR des Anglo-Saxons) effectuée au cours de la coronarographie diagnostique. La cardiologie interventionnelle diagnostique et thérapeutique expose les patients et les professionnels au risque d’irradiation. L’application des mesures de radioprotection préconisées et le respect des normes doivent être garantis Objectifs Les objectifs de cette fiche pertinence sont de :  préciser les situations pour lesquelles la pratique d’une angioplastie coronaire peut être réalisée soit au cours de l’acte de coronarographie diagnostique, soit de façon différée ;  servir de base à un protocole local élaboré dans les services de cardiologie interventionnelle. Éléments de décision dans la chronologie du geste d’angioplastie  Anatomie des lésions : l'anatomie plus ou moins complexe des lésions coronaires est à prendre en compte car elle conditionne le type de revascularisation (angioplastie ou pontage) et la faisabilité de l'angioplastie immédiate lorsque ce mode de revascularisation est choisi. En effet, les lésions complexes peuvent exposer à un risque accru de complications. Ces particularités anatomiques incluent notamment le type du vaisseau coronaire atteint, le nombre de vaisseaux concernés (lésions mono, bi ou tritronculaires), la localisation ostiale, proximale, moyenne ou distale de la lésion, la longueur et le diamètre de la lésion, la présence éventuelle d’une occlusion chronique ou non et le caractère calcifié ou non de la lésion.  Critères paracliniques de preuve d’ischémie myocardique en aval de la lésion coronaire : les sociétés scientifiques recommandent de documenter la présence d'une ischémie myocardique dans le territoire desservi par la lésion coronaire avant de décider d'une revascularisation. Ceci est réalisée à l'aide de tests non invasifs : épreuve d’effort, scintigraphie myocardique d'effort ou de stress pharmacologique, échocardiographie d'effort ou sous dobutamine, IRM de stress pharmacologique. En cas de lésions pluritronculaires ou de lésions intermédiaires pour lesquelles les examens préalables n’ont pas été contributifs ou n’ont pu être réalisés, une mesure de la FFR au cours de la coronarographie diagnostique est recommandée.  Contexte et comorbidités : certaines comorbidités sont à prendre en considération avant de décider du type de revascularisation approprié. Il en est de même pour toutes les situations dans lesquelles une évaluation approfondie médico-chirurgicale du dossier est nécessaire, conduisant à reporter la décision de traitement. Le risque d’exposition excessive aux rayons X et le risque néphrotoxique, lié à l’injection d’une quantité importante de produit de contraste iodé au cours d’une même séance, conditionnent la faisabilité de l’angioplastie couplée à la coronarographie. Les mesures de radioprotection (dose totale de radiation) et de néphroprotection recommandées doivent être appliquées et peuvent conduire à limiter le nombre d’injections dans le cas d’insuffisance rénale avancée ou d’un état d’hydratation du patient jugé insuffisant. Le diabète est caractérisé par des lésions anatomiques souvent diffuses dont la prise en charge doit être discutée lors d’une réunion médico-chirurgicale. Une fraction d'éjection ventriculaire gauche basse est associée à un risque élevé de complications immédiates.  Risques de complications, situations à risque : la prise en compte globale du dossier du patient permet d'évaluer les risques de complications immédiates ou retardées de l'angioplastie coronaire. Tous les traitements, en particulier les médicaments anticoagulants, pris par le patient et pouvant exposer à un risque plus élevé de complications sont à prendre en compte. Le contexte social et les conditions de vie peuvent avoir une influence sur la compliance et la tolérance du traitement (en particulier la double antiagrégation plaquettaire). Il est recommandé de s'assurer que toutes les conditions matérielles et logistiques sont réunies pour la prise en charge immédiate et adaptée d'une complication.  Consentement du patient : le patient doit avoir été préalablement informé de la possibilité d’une revascularisation par angioplastie dans le même temps opératoire que la coronarographie diagnostique. Cette information orale exposant les avantages et les risques potentiels de cette procédure immédiate doit être délivrée au patient de façon détaillée et en termes clairs et compréhensibles dans le cadre d'un processus formalisé de décision partagée. Elle complète les formulaires d'information de la Société française de cardiologie rédigés à l'intention des patients, tant pour la coronarographie diagnostique que pour l'angioplastie coronaire. La mention de l’information et du consentement du patient doit être reportée dans le dossier du patient.  Problèmes organisationnels : des particularités organisationnelles peuvent avoir une influence sur le caractère immédiat ou différé de l'angioplastie, en particulier : l’expérience de l’opérateur, la disponibilité du maté- riel nécessaire à sa réalisation, ainsi que celle de la salle d'intervention, ou encore les contraintes d’activité imprévues de l’équipe soignante (charge de travail, urgences, etc.). Critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un infarctus aigu (indépendamment de la technique) La décision de prescription d’une désobstruction coronaire pour un infarctus du myocarde (IDM) aigu repose sur une démarche de type bayesienne : l’évaluation clinique établit une probabilité initiale, réévaluée à travers la lecture de l’électrocardiogramme (ECG), permettant ainsi de choisir entre (cf. algorithme 1- :

• débuter la thérapeutique de désobstruction coronaire ; • poursuivre la démarche diagnostique par le dosage de troponines ; • mettre en place une autre stratégie. I - Stratégies de reperfusion Délais La pierre angulaire de la stratégie de reperfusion du syndrome coronarien aigu (SCA) ST+ (SCA ST+) est la réduction du temps écoulé depuis le début de la symptomatologie jusqu’à la reperméabilisation coronarienne. Dans les textes internationaux, le délai door to balloon correspond le plus souvent au délai entre l’arrivée à l’établissement de santé et l’expansion du ballonnet dans une coronaire. Il est défini pour le système français comme le délai entre le premier contact médical et l’expansion du ballonnet. Le premier contact médical est le moment de l’arrivée auprès du patient du médecin permettant la réalisation d’un ECG et donc la confirmation du diagnostic de SCA ST+. Le sujet de la conférence de consensus étant la prise en charge de l’IDM à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie, le jury recommande de scinder le délai premier contact médical-expansion du ballonnet en 2 délais complémentaires : • le délai entre le premier contact médical et l’arrivée au service de cardiologie interventionnelle, appelé délai porte à porte cardio ; • le délai entre l’arrivée au service de cardiologie interventionnelle et l’expansion du ballonnet, appelé délai porte cardio-ballon. Pour continuer à respecter le délai global international de 90 minutes, le jury recommande comme seuil décisionnel pour le délai porte à porte cardio une valeur de 45 minutes. Le respect et l’amélioration respective de chacun de ces 2 délais doivent permettre d’augmenter le nombre de patients accédant à la reperfusion mécanique. Stratégies de reperfucion Les stratégies de reperfusion reposent sur l’angioplastie coronaire et la fibrinolyse. • Le choix d’une stratégie par rapport à l’autre repose sur l’évaluation respective du rapport bénéfices/risques dans une situation clinique donnée. • L’angioplastie primaire est la technique la plus sûre et la plus efficace, puisqu’elle permet de rouvrir l’artère occluse dans près de 90 % des cas contre seulement 60 % pour la fibrinolyse. • La réalisation de la fibrinolyse a pour elle l’avantage de sa simplicité. Elle est réalisable en tous lieux du territoire. Son efficacité est optimale au cours des 3 premières heures qui suivent le début des symptômes. Le risque hémorragique intracérébral (entre 0,5 et 1 %) est incontournable malgré le respect strict des contre-indications. • Le jury recommande l’utilisation préférentielle de la ténectéplase, produit fibrino- spécifique, utilisable en bolus intraveineux unique en 10 secondes environ, à demi- vie courte, adaptable au poids du patient, la dose ne devant cependant pas excéder 10 000 UI, soit 50 mg de ténectéplase. La streptokinase n’est pas recommandée. Choix de la stratégie Pour le choix de la stratégie, le jury recommande la stratégie initiale(cette stratégie de départ devra évoluer en fonction des résultats des registres) suivante (cf. algorithme

2- : 1. connaître le délai porte à porte cardio et le délai porte cardio-ballon ; 2. si le délai porte à porte cardio est supérieur à 45 minutes, la probabilité que le délai global premier contact médical-expansion du ballonnet soit supérieur à 90 minutes est trop élevée, et cela justifie la fibrinolyse pour tout patient dont le début des symptômes est inférieur à 12 heures. La stratégie est identique si le début des symptômes date de moins ou de plus de 3 heures ; 3. si le délai porte à porte cardio est inférieur à 45 minutes et si la somme de ce délai avec le délai porte cardio-ballon est inférieure à 90 minutes, la stratégie devient fonction de l’heure du début des symptômes : • si ce délai est inférieur à 3 heures, le médecin auprès du patient peut proposer ou la fibrinolyse ou l’angioplastie primaire en fonction de procédures écrites et évaluées, • si le délai depuis le début des symptômes est compris entre 3 et 12 heures, l’angioplastie primaire est privilégiée ; 4. l’évaluation de l’efficacité de la fibrinolyse sera réalisée dès son administration afin de dépister précocement une non-réponse justifiant une angioplastie de sauvetage. Cette stratégie justifie les recommandations suivantes : • il est impératif que l’ensemble des structures d’urgences (SMUR et accueil des urgences) dispose des moyens de pratiquer une fibrinolyse (recommandation unanime du jury) ; • après fibrinolyse, le patient doit être dirigé vers un centre disposant d’une salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle (SCDI) ; • la mise en place de registres d’évaluation des stratégies de prise en charge des SCA ST+, registres communs aux équipes participant à cette prise en charge et permettant de faire évoluer la stratégie initiale de reperfusion, et notamment les 2 délais proposés porte à porte cardio et porte cardio-ballon. II - Traitements adjuvants • Acide acétylsalicylique : son bénéfice dans le traitement des SCA est largement démontré (grade A)1. • Clopidogrel : il est recommandé à la phase précoce d’un SCA ST+, en association avec l’aspirine ou seul si celle-ci est contre-indiquée (grade A). • Antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa : l’abciximab est utilisé en phase aiguë de SCA ST+ avant une angioplastie primaire. • Anticoagulants : en cas de fibrinolyse, l’énoxaparine est supérieure à l’héparine non fractionnée (HNF) chez les patients de moins de 75 ans, à fonction rénale normale (grade B). En cas d’angioplastie, l’HNF est le traitement de référence. • Dérivés nitrés : en dehors de l’œdème aigu du poumon (OAP) et éventuellement en cas de poussée hypertensive, ils ne sont pas recommandés (grade C). • Oxygénothérapie : elle n’est pas systématique. • Antalgiques : le traitement de choix est la morphine en titration IV. • Bêtabloquants : leur administration n’est pas préconisée de façon systématique. • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes calciques : aucun argument ne permet de les recommander. • Insuline : elle est recommandée pour corriger une élévation de la glycémie en phase aiguë d’IDM. La solution glucose-insuline-potassium n’est pas recommandée (grade A). 1. Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau 1-. Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire (niveau

2-. Une recommandation de grade C est fondée sur des études de faible niveau de preuve (niveau 3 ou

4-. En l’absence de précisions, les recommandations reposent sur un consensus exprimé par le jury. Voir annexe 1. Compte tenu des pertes de chances induites par le retard diagnostique et thérapeutique pour les patients en phase aiguë d’un IDM, il faut insister sur la réalisation répétée de campagnes d’éducation à destination du grand public et des professionnels de santé. L’objectif est de « prescrire le 15 ». Les filières de prise en charge du patient avec une douleur thoracique évoquant un IDM aigu doivent idéalement fonctionner selon le schéma suivant : • l’appel, qu’il provienne du patient lui-même ou d’un tiers appelant, doit aboutir au SAMU-Centre 15 ; • le médecin régulateur du SAMU essaiera d’être mis directement en relation avec le patient, puis il déclenchera un effecteur dont le but est d’amener le patient en SCDI opérationnelle (filière cardiologique). Le patient peut aussi se trouver dans un service hospitalier qui devra diagnostiquer et traiter l’IDM, soit en relation directe avec la SCDI opérationnelle, soit en relation avec le SAMU-Centre 15. Le jury recommande que le médecin régulateur du SAMU soit le « gardien du temps » du déroulement de l’intervention. C’est lui qui fait le lien entre l’équipe d’intervention et l’équipe de la structure d’accueil (cf. algorithme

3-. Les moyens engagés en dehors des unités mobiles hospitalières (UMH) comportent au minimum : • la présence d’un médecin avec ECG ; • un vecteur de transport avec au moins défibrillateur semi-automatique (DSA) et O2. Dans certaines situations d’exception définies par un isolement ou un défaut d’accessibilité durable et prévisible aux secours médicalisés et aux moyens d’évacuation rapides, le jury recommande la rédaction préalable de protocoles décisionnels. Situations particulières de prise en charge d’un infarctus aigu Personnes âgées La stratégie thérapeutique globale de l’IDM chez le sujet âgé ne doit pas différer de celle des sujets jeunes malgré le risque de complications plus élevé (grade B), à l'exception du choc cardiogénique. Dans ce dernier cas, le recours à la reperfusion ne peut être systématique, mais est discuté cas par cas. L’HNF est préférée aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) chez le sujet de plus de 75 ans (grade B). Personnes diabétiques La stratégie thérapeutique globale de l’IDM chez le diabétique ne diffère pas de celle des sujets non diabétiques (grade B). Chez tous les patients, le jury recommande de déterminer la glycémie capillaire au plus tôt, y compris en préhospitalier. La réduction précoce de l'hyperglycémie par l'insuline et la réduction des apports glucidiques à la phase aiguë d’un infarctus paraît logique. Infarctus survenant dans un service de soins non cardiologiques La prise en charge de l’IDM dans un service de soins en dehors de la cardiologie doit être organisée par des protocoles locaux afin de proposer dans les plus brefs délais une prise en charge adaptée. En cas de décision de reperfusion coronaire en urgence, les patients dans des sites avec plateau de cardiologie interventionnelle accessible doivent avoir une angioplastie primaire. Dans les autres cas, la stratégie de reperfusion du patient ne diffère pas de celle proposée en dehors des structures de soins. Infarctus périopératoires La prévention de l’IDM périopératoire se fonde sur l’analyse du segment ST et la correction rapide de toute anomalie hémodynamique (hypotension, hypertension, tachycardie) ou métabolique importante (anémie, hypothermie). La détection repose sur une analyse ECG quotidienne ainsi que sur des dosages répétés de troponine en postopératoire, avec une prise en charge graduée en fonction, d'une part, de l'existence ou non d'une modification du segment ST et, d'autre part, de la cinétique d'élévation de la troponine. Le recours systématique en urgence à une coronarographie n’est licite qu’en cas de détection d’un sus-décalage du segment ST. Prise en charge des complications initiales Les complications initiales de l’IDM sont abordées par le jury en tenant compte de leur fréquence et de leur gravité. Est traitée également la problématique des transferts interhospitaliers des IDM compliqués. Le traitement spécifique des complications doit être associé à la correction des facteurs favorisants, notamment les dyskaliémies et l’hypoxie. Bradycardies Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées : • la surveillance électrocardioscopique seule, sur une bradycardie bien tolérée et sans risque d’asystolie ; • l'entraînement électrosystolique externe, indiqué devant toute bradycardie symptomatique avec intolérance hémodynamique, habituellement liée à un BAV de haut degré. Il est également indiqué s’il existe un risque de survenue d’une asystolie ou si le traitement par atropine est inefficace ; • le traitement pharmacologique : en l’absence de cause réversible, l'atropine est la thérapeutique de choix devant toute bradycardie symptomatique aiguë. L’isoprénaline n’est pas recommandée et l’adrénaline ne doit être utilisée qu’en dernier recours. Tachycardies Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées (grade B) : • le patient en arrêt circulatoire nécessite un choc électrique externe (CEE) immédiat, asynchrone, sans sédation et une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) médicalisée ; • le patient en défaillance hémodynamique (hors contexte de tachycardie sinusale) nécessite la réalisation immédiate d’un CEE de préférence synchrone ; • le patient conscient sans défaillance hémodynamique, mais avec des signes cliniques d’intolérance (douleur thoracique ou OAP) a sa stratégie thérapeutique détaillée dans l’algorithme 4 ; • le patient conscient sans signes d’intolérance clinique : les tachycardies ventriculaires (TV) soutenues ou polymorphes justifient l’administration d’amiodarone et/ou d’un CEE après sédation. Dans les autres cas, l’abstention thérapeutique avec maintien de la surveillance seule est de règle. Arrêt circulatoire (AC) Le contexte ischémique de l’AC ne modifie pas les recommandations générales de la RCP. • L’AC survient sur un IDM déjà diagnostiqué : chez un patient qui a une récupération d’activité cardiaque spontanée (RACS), la décision de la stratégie de reperfusion repose sur l’appréciation d’un accès rapide à une SCDI opérationnelle (sans qu’un délai maximal puisse être fourni dans ce contexte). La réalisation d’un massage cardiaque externe ne contre-indique pas la fibrinolyse. Chez un patient fibrinolysé, la survenue d’un AC peut être un signe de reperfusion coronaire. Une réanimation prolongée (60 à 90 minutes après l’injection du fibrinolytique) est justifiée pour favoriser son efficacité. En l’absence de RACS, il n’y a pas d’argument scientifique pour recommander ou interdire la fibrinolyse. • L’AC constitue la première manifestation de l’IDM : il n’y a pas d’argument pour recommander une fibrinolyse dans ce contexte. Choc cardiogénique La stratégie thérapeutique repose sur le traitement étiologique associé au traitement symptomatique et comporte une désobstruction coronaire précoce (grade B) par angioplastie préférentiellement, associée à des mesures visant à la diminution de la consommation myocardique en oxygène (notamment analgésie et oxygène). La restauration hémodynamique repose sur un remplissage vasculaire prudent (en l’absence de signes d’insuffisance ventriculaire gauche) avec si nécessaire utilisation titrée de catécholamines (dobutamine en 1re intention, noradrénaline en 2e intention). La contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) favorise la stabilisation initiale des patients en choc cardiogénique secondaire à un IDM (grade B). Transferts interhospitaliers des infarctus compliqués Ce sont toujours des transports médicalisés par le SMUR, dont le premier objectif est de permettre au patient d’accéder à un niveau de soins supérieur tout en assurant sa sécurité au cours du transfert. Chaque intervenant impliqué dans la chaîne (médecin d’amont, médecin SMUR, médecin régulateur et médecin d’accueil) en a une part de responsabilité. Les équipes du SMUR doivent être formées aux techniques d’assistance circulatoire (CPBIA de plus en plus couramment utilisée, et très rarement assistance circulatoire périphérique). L’équipe SMUR peut être complétée, le cas échéant, par un médecin maîtrisant ces techniques. Dans ce cas, les procédures doivent s’inscrire dans un protocole en réseau impliquant tous les acteurs concernés.