LES ONYCHOPATHIES Rappels anatomiques et vitesse de croissance La tablette unguéale est encadrée de chaque côté par les replis latéraux et au niveau proximal par le repli sus-unguéal qui se termine en avant par la cuticule. La cuticule adhère à la tablette et ferme ainsi le cul-de-sac unguéal qui contient la matrice unguéale. On distingue la matrice proximale et la matrice distale qui la prolonge vers l’avant et se termine par la lunule, seule partie visible de la matrice par transparence. La matrice distale se poursuit en avant par le lit unguéal qui se termine par l’hyponychium où l’ongle se détache de son lit. La vitesse de croissance unguéale sur les mains est de 0,1 mm/j (3 mm/mois) et deux fois plus lente sur les pieds. Le remplacement d’un ongle de pouce nécessite 5 à 6 mois et celui d’un orteil de 12 à 18 mois. Modifications de la forme générale de l’appareil unguéal L'Hippocratisme digital est physiologique chez les sujets Noirs. En cas d’atteinte de tous les ongles, il s’agit dans 80% des cas d’une affection hypoxique thoracique (BPCO, tumeurs thoraciques, malformations cardiaques…) et dans 5% des cas d’une affection digestive (cirrhose). La Koïlonychie : la tablette unguéale est concave à la fois dans l’axe longitudinal et transversal et prend un aspect en cuillère. Elle a trois causes principales : les ongles fins quelle que soit leur origine (petits enfants), les causes professionnelles (contact avec les huiles et le ciment) et la carence martiale. Modifications de la surface de l’ongle Sillons transversaux (lignes de Beau) Ils traduisent un arrêt transitoire de la synthèse de l’ongle par la matrice. L’atteinte polydactylique est en faveur d’un phénomène systémique (affection fébrile aiguë entraînant un sillon unique ou sillons transversaux étagés sur tous les ongles lors de chimiothérapies successives). Des sillons transversaux multiples des pouces au niveau de la partie médiane de la tablette sont dus à un tic de refoulement des cuticules. On aidera le patient à se défaire de ses habitudes en protégeant le repli sus-unguéal et la lunule par un pansement poreux. Dépressions ponctuées L’ongle a un aspect en dé à coudre. Ce signe est fréquent dans le psoriasis mais se voit aussi dans l’eczéma et la pelade. Onychoschizie lamellaire La forme distale se traduit par un dédoublement du bord libre de l’ongle, elle est le plus souvent d’origine exogène (immersions répétées, détergents, contacts avec les solvants, traumatismes de la tablette). Le traitement repose sur les mesures de protection de l’ongle (limiter les lavages, port d’une double paire de gants coton+latex, ongles coupés courts, hydratation). Modifications des attaches sous-unguéales Onycholyse Elle correspond au décollement de la tablette de son lit dans sa partie distale et latérale Elle est asymptomatique. L’origine est le plus souvent locale (onychomycose et traumatismes). Viennent ensuite les affections dermatologiques (psoriasis et tumeurs sous unguéales à évoquer s’il existe une déformation de la tablette associée) et les médicaments (photo-onycholyse : cyclines, psoralènes, mains comme aux pieds). Dans le psoriasis, l’onycholyse est à bord sinueux souligné par un liseré érythémateux. Toute onycholyse suintante doit être biopsiée pour éliminer une maladie de Bowen. Hyperkératose sous-unguéale. Pachyonychie La pachyonychie est un épaississement du lit de l'ongle. Le prélèvement mycologique est indispensable devant toute hyperkératose sous unguéale. La deuxième étiologie est le psoriasis mais il n’est pas rare que l’ongle psoriasique soit contaminé par un dermatophyte. Aux pieds, l’origine traumatique est très fréquente. Modifications des tissus péri-unguéaux Paronychie aiguë (panaris, périonyxis aigu, tourniole) elle est essentiellement bactérienne (le souvent staphylococcique, plus rarement streptococcique). Une paronychie aiguë ne cédant pas sous antibiothérapie doit suggérer une infection à moisissures ou une origine herpétique (en particulier chez les dentistes, le personnel soignant et les immunodéprimés). Le prélèvement bactériologique permet d’identifier le germe et de guider l’antibiothérapie. En l’absence d’amélioration après 48 heures d’antibiothérapie per os, le traitement sera chirurgical. Paronychie chronique L’ongle est entouré par un paronychium boudiné et induré. Elle est secondaire à toutes les conditions qui entraînent la disparition de la cuticule : immersions répétées (cause la plus fréquente avec contamination classique par le pyocyanique), manucurie, eczéma chronique, psoriasis, médicaments. Le Candida albicans doit être considéré comme un contaminant secondaire et non plus comme à l’origine de la paronychie. Le traitement repose sur l’utilisation de dermocorticoïdes puissants qui visent à réduire l’inflammation chronique associés au traitement du Candida. La prévention impose le port de gants. Modifications de la couleur de l’ongle Leuconychie Elle désigne une coloration blanche de l’ongle. La leuconychie ponctuée est d’origine post-traumatique ou due à une mycose superficielle ou à un psoriasis. Chez l’enfant, les leuconychies ponctuées sont probablement post-traumatiques et non pas secondaires à une carence en calcium. Les leuconychies transversales sont post-traumatiques (manucurie) ou se voient lors des intoxications aux métaux lourds ou après chimiothérapies. Les leuconychies longitudinales se voient dans la maladie de Darier où elles alternent avec des bandes rouges souvent encochées à leur extrémité. Le prélèvement mycologique est indispensable dans la forme ponctuée. Mélanonychie Il s’agit d’une coloration brun-noire de l’ongle sous la forme d’une bande noire verticale qui doit faire redouter le mélanome unguéal. Le caractère polydactylique est rassurant. Les mélanonychies longitudinales sont physiologiques chez les sujets Noirs, elles peuvent être secondaires à un lichen unguéal, à des traumatismes répétés (friction contre la chaussure), à une onychomycose, à certaines affections systémiques (VIH, maladie d’Addison…) ou à certains médicaments (hydroxyurée, cytotoxiques, cyclines…). En cas de mélanonychie longitudinale unique chez un sujet de race blanche, l’atteinte monodactylique, l’âge autour de la cinquantaine, l’atteinte du pouce, de l’index ou du gros orteil, l’élargissement rapide de la mélanonychie, les contours flous, le caractère hétérochrome, le débordement de la pigmentation sur le repli dorsal ou les replis latéraux (signe de Hutchinson), la destruction partielle de la tablette et un aspect inquiétant en dermoscopie sont suspects de mélanome et imposent la biopsie-exérèse. 1 - Gale acarienne humaine La gale humaine est due à la contamination de la peau par un acarien Sarcoptes scabiei, variété hominis. La réaction de l’organisme contre les sarcoptes et leurs déjections explique la plupart des signes cliniques. Épidémiologie Les modalités de la transmission sont étroitement liées aux caractéristiques de l’acarien. C’est un acarien femelle qui est responsable ; celui-ci a une bonne mobilité pour des températures de 25 à 30°C ; il peut se déplacer facilement à la surface de la peau de plusieurs centimètres par heure. Il est tué très rapidement par des températures de 55°C, perd sa mobilité en dessous de 20°C et meurt en 12 à 24 heures. La période d’incubation est de l’ordre de trois semaines ; elle est plus courte en cas de réinfestation. Le cycle parasitaire a une durée de l’ordre de 20 jours mais en règle générale, la population parasitaire est peu importante, de l’ordre de 10 femelles. La gale est contagieuse et se transmet dans l’immense majorité des cas par des contacts humains directs, intimes et prolongés (cadre familial, couple). Elle est considérée comme une infection sexuellement transmissible (IST). La transmission indirecte par les vêtements ou la literie est plus rare sauf dans les formes hyperkératosiques. Elle peut survenir par épidémies dans les collectivités médicalisées et foyers de personnes âgées, dans les milieux sociaux défavorisés ou dans une population aux moyens de défense amoindris (spontanément ou par un traitement local et/ou général). 2 - Pédiculoses 2 . 1 - Pédiculose de la tête Elle est due à l’infestation du cuir chevelu par le pou de tête (Pediculus humanus var. capitis) et touche avec prédilection les enfants d’âge scolaire. Épidémiologie Le pou adulte est hématophage ; la femelle adulte pond les œufs à raison de 10 à 20 par jour, à proximité de l’émergence des cheveux. L’éclosion est assez rapide (une semaine). En raison de la pousse des cheveux, une lente située à plus de un centimètre de l’émergence est considérée comme non viable. Le pou de tête ne transmet pas de maladie. L’épidémiologie se caractérise par une transmission interhumaine directe (contact des têtes surtout chez les enfants en milieu scolaire) ou plus rarement interhumaine indirecte par les bonnets, les peignes, les brosses… Le diagnostic est basé sur la notion d’un prurit du cuir chevelu, diffus ou à prédominance rétroauriculaire pouvant s’étendre vers la nuque. L’examen clinique met en évidence des lésions de grattage du cuir chevelu et de la nuque et/ou des lésions croûteuses surinfectées associées parfois à des adénopathies cervicales. Tout impétigo de la nuque ou du cuir chevelu doit faire rechercher une pédiculose. Le diagnostic de certitude repose sur la découverte des poux vivants (visibles à l’œil nu et très mobiles). La présence de lentes vivantes oriente également le diagnostic : il s’agit d’œufs visibles à l’œil nu, collés aux cheveux et ne coulissant pas le long de la tige pilaire (Figure

4-. Elles sont plus faciles à mettre en évidence dans les régions rétroauriculaires. Qu'est-ce qu'une dermite séborrhéique du cuir chevelu ? La dermite séborrhéique du cuir chevelu est due à la Malassezia, appelée aussi Pityrosporum ovale, qui est une levure vivante existant sur la peau de l'homme depuis sa naissance. Cette dernière va proliférer dans la graisse contenue par le sébum excrété par la peau. Cuir chevelu : symptômes de la dermite séborrhéique La dermite séborrhéique du cuir chevelu est assez fréquente et se manifeste le plus souvent par des pellicules qui peuvent être sèches ou grasses : • les pellicules sèches : le cuir chevelu ne démange pas trop, de ce fait, il n'est pas rouge ; • les pellicules grasses : elles vont générer des croûtes dans le cuir chevelu et créer des démangeaisons du cuir chevelu. La dermite séborrhéique du cuir chevelu peut aussi se manifester sur la peau par une éruption de taches et de plaques rouges recouvertes de squames grasses jaunâtres qui peuvent être prurigineuses. Elle est souvent localisée vers les ailes du nez, les lèvres, la racine des sourcils et les conques des oreilles. L'élément déclencheur de la dermite séborrhéique du cuir chevelu est généralement : • le stress, la fatigue, la pollution, des situations d'anxiété ou dépressives... • un cuir chevelu lavé avec des shampoings décapants et rincé avec de l'eau chaude favorise aussi cette pathologie. Bon à savoir : les croûtes de lait du nourrisson sont une dermite séborrhéique du cuir chevelu Symptômes du psoriasis du cuir chevelu Pour ce qui est des symptômes, le psoriasis du cuir chevelu (voir photo) montre clairement l’envahissement de la tête par deux éléments. Ce sont les plaques et les pellicules ou squames. Les plaques érythémateuses sont de couleur rouge et nettement circonscrites. Elles entraînent fréquemment des blessures plus ou moins importantes. Quant aux pellicules, elles paraissent argentées, de couleur blanche ; elles sont le résultat de la desquamation des érythèmes. Elles provoquent des démangeaisons. ÉTIOLOGIES DES ULCERATIONS GENITALES 1 ÉTIOLOGIE INFECTIEUSE II. 1.1 Herpès génital 1.2 Syphilis 1.3 Zona et varicelle vulvaires 1.4 Érosion candidosique 2 ÉTIOLOGIE DERMATOLOGIQUE L'eczéma vulvaire Les maladies bulleuses L'aphtose 3 LES CANCERS INVASIFS Traitement : comment traiter mon diabète ? Les comprimés : les incrétino-mimétiques Les incrétino-mimétiques Pour comprendre leur mécanisme d'action : Les incrétines sont des substances libérées au début des repas qui stimulent la sécrétion d'insuline. C'est le repas qui déclenche leur libération. Parmi les incrétines, le GLP-1 est libéré par le tube digestif quand le repas arrive. Il stimule la sécrétion d'insuline, inhibe la sécrétion du glucagon (hormone hyperglycémiante), ralentit la vidange gastrique et induit une sensation de satiété. Elles sont très proches des autres insulino-sécréteurs comme les sulfamides hypoglycémiants, en moins puissants. Les analogues du GLP-1 sont commercialisés sous le nom de Byetta (la molécule s'appelle Exenatide) ou Victoza (Liraglutide). Ces médicaments se prescrivent en injections sous-cutanées, comme l'insuline. Une injection par jour pour le Victoza et deux pour le Byetta. Ils se prescrivent en complément des antidiabétiques oraux jugés insuffisamment efficaces. Les avantages : • Ces médicaments entraînent une perte de poids • Certes il s'administrent en injection sous cutanée mais toujours à la même dose (on ne recherche pas la dose comme pour l'insuline) • Ils donnent très rarement des hypoglycémies. Les inconvénients : • Des nausées ou vomissements sont fréquents • On ne connaît pas encore tous les effets secondaires à long terme, car les molécules sont trop récentes, mais des pancréatites ont été décrites • Des injections quotidiennes en sous-cutanée sont nécessaires • Il faut que le pancréas fabrique encore suffisamment d'insuline • Ce sont des produits innovants donc chers Les inhibiteurs de la DPP4 (les enzymes qui dégradent le GLP-1- stoppent la destruction des incrétines. Les médicaments (en comprimé) s'appellent Januvia ou Xelevia (Sitagliptine), Galvus (Vildagliptine) ou Onglyza (Saxagliptine). Ces molécules existent également en un comprimé qui contient également de la Metformine : Janumet (Sitagliptine + Metformine) et Eucréas (Vildagliptine + Metformine) Les avantages : ils sont d'un emploi facile car ils se prennent par la bouche, et ont peu d'effets secondaires décrits pour le moment. Ils n'entraînent pas de prise de poids, et peu d'hypoglycémies. Les inconvénients : leur efficacité est modeste pour une molécule coûteuse. On ne connaît pas encore les effets indésirables à long terme de cette classe thérapeutique, ni exactement sa place. L’essentiel pour la pratique

Devant l’épidémie de diabète en constante augmentation, les praticiens sont souvent confrontés aux dilemmes décisionnels dans le choix de la bonne stratégie thérapeutique, chez des patients nouvellement diagnostiqués ou présentant un mauvais contrôle. Le rapport risque/bénéfice d’un traitement antidiabétique plus au moins agressif doit être déterminé pour chaque patient en fonction de l’âge, des comorbidités et du risque d’hypoglycémie.

Durant la dernière décade, la recherche a porté plusieurs molécules sur le marché. Pourtant, l’explosion commerciale des nouveaux antidiabé- tiques et une connaissance incomplète de leurs caractéristiques risque paradoxalement d’augmenter l’inertie thérapeutique et par conséquence le risque des complications.

Les nouvelles molécules appartiennent essentiellement à deux nouvelles classes pharmacologiques: les médicaments agissants sur le système des incrétines (inhibiteurs DPP-4 et analogues GLP-1- et les gliflozines (inhibiteurs SGLT-

2-. Ces molécules présentent des avantages en termes de perte pondérale (ou neutralité pour les inhibiteurs DPP-

4- et minimisation du risque d’hypoglycémie.

L’insulinothérapie reste encore une option valide et très efficace, pourtant son emploi reste associé à un risque accru d’hypoglycémies et de prise pondérale. Les nouveaux analogues de l’insuline présentent une plus longue durée d’action et un profil plus plat – sans pic d’action, ce qui diminue notamment le risque d’hypoglycémie. ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE Les actes de terrorisme survenus le 13 novembre dernier en France ont exposé un nombre important de personnes à un traumatisme violent susceptible d'entrainer une recrudescence des cas d'état de stress post traumatique ESPT. Les médecins généralistes, qui sont au premier plan pour recevoir les plaintes des patients, seront probablement confrontés à ce type de pathologie et devront les repérer sans faire naître des craintes infondées quand les media vulgarisent le terme au risque d'entretenir la confusion. La DGS a émis très rapidement un message diffusé via DGS urgent juste après les attentats pour rappeler le numéro d'information et d'aide aux victimes et leurs proches (

2-. Comment prendre en compte la vulnérabilité, répondre aux interrogations suscitées par un patient qui semble n'être plus lui-même, comment prendre en compte le retentissement d'une pathologie sévère lorsque diagnostiquée trop tardivement ? L'objectif général de ce programme est d'améliorer le repérage, la prise en charge et l'orientation des patients souffrant d'un état de stress post traumatique. Il permettra aux médecins participants de réaliser un cheminement dans la connaissance du trouble de stress post traumatique qui déborde des champs du biologique « le traumatisme est un véritable organisateur de la pensée psychiatrique ». Le trouble du stress post traumatique soulève de nombreuses questions sur le corps, l'image de soi, l'angoisse existentielle, la mort. Il est reconnu depuis longtemps que l'Etat de Stress Post Traumatique est souvent associé à des troubles somatiques et à un handicap socioprofessionnel entraînant d'importantes conséquences en matière de qualité de vie et de coût de prise en charge financière par la société. La dépression représente le trouble le plus fréquemment associé à l'ESPT avec une comorbidité oscillant entre 30 et 80 % selon les études Epuisement professionnel ou burnout Quand l’investissement professionnel devient trop lourd à porter Le burnout ou l’épuisement professionnel, initialement identifié parmi les personnels soignant et aidant, peut concerner toutes les professions qui demandent un engagement personnel intense. Les mesures de prévention doivent empêcher une aggravation de la santé des personnes déjà menacées d’épuisement et, parallèlement, prévenir l’apparition d’autres cas. © Eva Minem Le syndrome d'épuisement professionnel, ou burnout, est un ensemble de réactions consécutives à des situations de stress professionnel chronique dans lesquelles la dimension de l’engagement est prédominante. Il se caractérise par 3 dimensions :

• L’épuisement émotionnel : sentiment d’être vidé de ses ressources émotionnelles, • La dépersonnalisation ou le cynisme : insensibilité au monde environnant, déshumanisation de la relation à l’autre (les usagers, clients ou patients deviennent des objets), vision négative des autres et du travail, • Le sentiment de non-accomplissement personnel au travail : sentiment de ne pas parvenir à répondre correctement aux attentes de l'entourage, dépréciation de ses résultats, sentiment de gâchis… De nombreuses professions demandent un investissement personnel et affectif important. Les salariés exerçant ces métiers peuvent être concernés par le risque de burnout quand ils en arrivent à ressentir un écart trop important entre leurs attentes, la représentation qu’ils ont de leur métier (portée par des valeurs et des règles) et la réalité du travail. Cette situation, qui les épuise et les vide « émotionnellement », les conduit à remettre en cause leur investissement initial. Exemples d’exposition aux risques L’exposition au risque de burnout peut concerner les professions d’aide, de soins, de l’enseignement… des professions où la relation à l’autre est au centre de l’activité et constitue un enjeu, parfois vital, pour les bénéficiaires de cette relation (les usagers, les patients, les clients, …). Toutefois le burnout peut également concerner d’autres secteurs d’activité susceptibles de mobiliser et d’engager les personnes sur des valeurs professionnelles très prégnantes. Facteurs de risque L’épuisement professionnel étant une conséquence du stress au travail, on retrouve parmi les causes du burnout des facteurs de stress. Différentes études ont spécifiquement permis de souligner le rôle des facteurs suivants : • Surcharge de travail, pression temporelle, • Faible contrôle sur son travail, • Faibles récompenses, • Manque d’équité, • Conflits de valeur, demandes contradictoires, • Manque de clarté dans les objectifs, les moyens. L’effet de ces facteurs de risque peut se combiner, pour certaines professions de relations d’aide (infirmières, médecins, travailleurs sociaux, enseignants,…), à la charge émotionnelle inhérente à ces professions. Les manifestations de l’épuisement professionnel Les manifestations de l’épuisement professionnel, plus ou moins aigues, peuvent être d’ordre : • émotionnel (sentiment de vide, d’impuissance, perte de confiance en soi, irritabilité, pessimisme, attitude « bureaucratique »…), • cognitif (difficulté de concentration, indécision, difficultés à faire des opérations simples, altération de la qualité du travail…), • physique (fatigue généralisée, maux de tête, de dos, tensions musculaires, troubles du sommeil,…) • interpersonnel et comportemental (repli, isolement, agressivité, impulsivité, baisse de l’empathie, conduites addictives…) • motivationnel et attitudinal (attitude négative envers le travail et les autres, désengagement,…) La symptomatologie du burnout est de fait assez complexe, peu spécifique et peut évoluer vers la dépression ou l’anxiété. Prévention Pour prévenir l’apparition du phénomène d’épuisement professionnel, il est recommandé de veiller à ce que l’organisation du travail et les contraintes qu’elle génère ne surchargent pas les salariés et ne les mettent pas en porte-à-faux vis-à-vis des règles et des valeurs de leur métier. Il convient également de permettre le travail en équipe ou encore de favoriser le soutien social. Et de manière plus générale, il est recommandé de mettre en place une démarche de prévention collective des RPS (voir dossier Risques psychosociaux). Repérer les situations de burnout Au niveau individuel, l’employeur, l’encadrement, les acteurs de la prévention au sein de l’entreprise, le service de santé au travail doivent être vigilants à un ensemble de signaux pouvant laisser penser qu’un salarié est peut-être en situation de burnout : • Le salarié se plaint-il de manquer d’énergie pour accomplir son travail ? • Fait-il part de problèmes de concentration, de manque de disponibilité mentale au travail ? • Est-il facilement irritable ? • Dévalorise-t-il le travail qu’il accomplit, sa propre efficacité et ses compétences ? • Manifeste-t-il des signes de désinvestissement professionnel ? Un changement dans l’attitude du salarié, un repli sur soi, un désengagement inhabituel sont autant de signaux qui doivent interpeller l’entourage professionnel. Au niveau collectif, les indicateurs de dépistage des risques psychosociaux pourront être examinés. Le repérage du burnout peut également se faire par questionnaires (voir les fiches questionnaires FRPS). Mettre en place des mesures de prévention collective Des mesures de prévention adaptées doivent être recherchées et mises en place. Elles ont pour objectif de faire diminuer les exigences professionnelles qui pèsent sur les salariés et d’augmenter les ressources à leur disposition. Exemples de mesures de prévention collective de l’épuisement professionnel : • Veiller à ne pas surcharger certains postes ou certains salariés, • Favoriser le soutien social et éviter l’isolement : mise en place de groupes d’échanges sur les pratiques professionnelles, renforcement du travail en équipe (temps de travail réservé aux relèves de postes, espaces de partage d’expérience et d’échanges), • Améliorer le retour sur l’efficacité du travail, la reconnaissance du travail accompli, • Etre vigilant au traitement équitable des salariés, • Eviter les conflits éthiques autour de la qualité du travail, en partageant les objectifs et les manières de faire pour les atteindre. Prendre en charge les personnes atteintes du burnout Quand une ou plusieurs personnes sont victimes d’épuisement, l’encadrement peut leur proposer un entretien permettant de faire le point sur leurs difficultés. Les causes de leur état doivent être recherchées. Elles peuvent parallèlement contacter le médecin du travail. Celui-ci estimera la nécessité d’une orientation vers une prise en charge spécialisée et appréciera l’opportunité d’un aménagement de poste ou d’une redéfinition des objectifs et des moyens à leur disposition. Le service de santé au travail peut également aider l’entreprise à repérer les facteurs de risques professionnels en lien avec les cas de burnout portés à sa connaissance.