Prévention et dépistage diabète de type 2 & maladies liées au diabète 15.04.2016 LES PRATIQUES Fin 2014, le référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé sur la prévention et le dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète a été réactualisé. Ce référentiel rappelle l’histoire de la maladie, l’épidémiologie, les facteurs de risque et leur prévention, les examens diagnostiques et les traitements. Il rappelle aussi la stratégie de dépistage opportuniste ciblé et les examens de surveillance pour la prévention des complications micro et macro-vasculaires. Le rôle du médecin des centres d’examen de santé est également précisé. Diabète de type 2, définition Selon les critères proposés en 2006 par l’Organisation mondiale de la santé, le diabète de type 2 est défini par : ● une glycémie > 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 h et vérifiée à deux reprises ; ● la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) ; ● une glycémie (sur plasma veineux) ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 h après une charge orale de 75 g de glucose. Diabète de type 2, trois phases d’évolution ● une phase avec des anomalies de la glycorégulation ; ● une phase avec une glycémie élevée mais asymptomatique ; ● une phase clinique avec symptômes et complications. L’actualisation du référentiel est publiée dans une version cliquable. Ce format permet au professionnel de santé d’accéder, à partir du sommaire, à toutes les informations (minisynthèses et informations complémentaires) en 2 clics au maximum. Deux algorithmes décisionnels sur la stratégie de dépistage du diabète et de ses complications permettent aussi de naviguer dans le texte du référentiel. Pour en savoir plus : ● Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé « Prévention et dépistage du diabète de type 2 et des maladies liées au diabète ». ● « Diabète de type 2 : stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique » et « Diabète de type 2 : six épisodes de soins sous surveillance ». Diabète de type 2 : stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique 15.04.2016 LES PRATIQUES Tags : Diabète Traitement médicamenteux En 2013, la HAS a publié des recommandations sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Le diabète de type 2 expose les patients atteints à des complications microvasculaires et macrovasculaires. L’obtention d’un contrôle glycémique correct a pour objectif de réduire la survenue de complications. Explications du Dr Valérie Ertel-Pau* du service des bonnes pratiques professionnelles à la HAS. Quels sont les objectifs du traitement d’un diabète de type 2 ? Le traitement d’un patient atteint de diabète de type 2 a pour objectif de réduire la morbi-mortalité, par l’intermédiaire notamment d’un contrôle glycémique correct. À court terme, la diminution de l’hyperglycémie vise la prévention des complications aiguës (infections, coma hyperosmolaire). À plus long terme, les objectifs sont la prévention des complications chroniques microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux et artériopathie oblitérante des membres inférieurs), ainsi que la diminution de la mortalité. Afficher le schéma en grand format infographie : Pascal Marseaud Comment définir le contrôle glycémique ? Le contrôle glycémique doit être individualisé selon le profil du patient. Le choix de l’objectif glycémique doit être déterminé avec lui dans le cadre de son éducation thérapeutique. Il s’agit de l’encourager à atteindre et maintenir son objectif individualisé. Il convient de mobiliser les moyens thérapeutiques recommandés pour atteindre la cible d’hémoglobine glyquée (HbA1c). Il faudra réévaluer l’objectif et/ou les moyens si les effets secondaires (dont les hypoglycémies et la prise de poids) ou les efforts fournis altèrent la qualité de vie, ou si le profil clinique du patient se modifie. Par ailleurs, les femmes enceintes ou qui envisagent une grossesse doivent être informées de l’intérêt d’un bon contrôle glycémique avant et durant la grossesse afin d’améliorer le pronostic obstétrical. Quel est l’objectif glycémique visé ? L’objectif glycémique étant individualisé en fonction du profil des patients, il peut donc évoluer au cours du temps. Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c ≤ à 7 % est recommandée. En cas de difficulté pour fixer l‘objectif glycémique ou pour l’atteindre, le recours à un endocrinologue est à envisager. En quoi consiste la stratégie du contrôle glycémique ? La mise en place de mesures hygiéno-diététiques est une nécessité dans la prise en charge de tout diabétique. Ces mesures doivent être poursuivies même lorsqu’un traitement médicamenteux est indiqué. La stratégie médicamenteuse dépend de l’écart par rapport à l’objectif d’HbA1c, de l’efficacité attendue des traitements, de leur tolérance, de leur sécurité et de leur coût. Dans tous les cas, le patient devra être informé des avantages et inconvénients des traitements proposés et leur acceptabilité devra être prise en compte. Le diabète est évolutif et le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes (mesures hygiéno-diététiques, éducation thérapeutique et traitement médicamenteux). La metformine est le médicament de première intention en monothérapie. L’association metformine + sulfamide est la bithérapie à privilégier. L’insuline est le traitement de choix lorsque les autres traitements ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique. L’instauration d’une insulinothérapie doit être accompagnée et idéalement précédée d’une autosurveillance glycémique. Elle doit faire l’objet d’un apprentissage. Du fait d’une efficacité moindre, d’un manque de recul sur leur sécurité à long terme et/ou d’un coût supérieur, les autres traitements doivent être réservés aux situations dans lesquelles les médicaments recommandés en première intention ne peuvent pas être prescrits. Quelle est la place de l’autosurveillance glycémique ? L’autosurveillance glycémique (ASG) n’est recommandée que si les résultats sont susceptibles d’entraîner une modification des mesures hygiéno-diététiques et/ou du traitement médicamenteux. La réalisation systématique de l’autosurveillance glycémique chez les patients sous antidiabétiques ne provoquant pas d’hypoglycémie n’est pas recommandée. L’ASG est recommandée chez les patients diabétiques de type 2 traités par insuline, elle permet d’adapter les doses et de prévenir les hypoglycémies. Le diabète de type 2 est défini par :

une glycémie > à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises ;

ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux) ≥ à 2 g/l (11,1 mmol/l) ;

ou une glycémie (sur plasma veineux) ≥ à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose. Diabète de type 2 : six épisodes de soins sous surveillance 15.04.2016 LES PRATIQUES Tags : Diabète Dépistage, prévention En France, en 2011, près de 3 millions de patients étaient touchés par le diabète. Parmi les patients traités par un médicament (antidiabétique ou insuline), 92% étaient diabétiques de type 2. En 2013, afin d’optimiser la prise en charge et de limiter les complications graves que la maladie peut entraîner, la HAS a publié un guide sur le parcours de soins des diabétiques de type 2. Ce guide détaille 6 épisodes de soins qui sont identifiés comme moments à risque important de dysfonctionnement. Explications du Dr Nathalie Poutignat*, du service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades à la HAS. Quels sont les professionnels concernés par la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 ? Le médecin généraliste est le pilote du parcours de soins. Il assure la coordination entre les différents professionnels : pharmaciens, infirmiers et autres paramédicaux, travailleurs sociaux et professionnels de l’aide à domicile. Lorsque nécessaire, il sollicite l’avis de spécialistes. Le guide précise les situations de recours aux endocrino-diabétologues. Six épisodes de la prise en charge sont considérés comme critiques, quels sont-ils ? 1. Le repérage, le diagnostic et la prise en charge initiale ; 2. La prescription et les conseils d’une activité physique adaptée ; 3. La prescription et les conseils diététiques adaptés ; 4. La mise en route d’un traitement par insuline ; 5. La découverte d’une complication ; 6. Le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel (voir infographie). Quelles sont les étapes de l’épisode n° 1 ? Le repérage, le diagnostic et la prise en charge initiale comportent 6 étapes. 1. Repérer les personnes à risque et prescrire une glycémie de dépistage ; 2. Confirmer le diagnostic ; 3. Envisager le diagnostic différentiel ; 4. Annoncer les résultats du test ; 5. Réaliser le bilan initial du diabète ; 6. Prescrire le traitement initial. Une fois le patient à risque repéré à partir du dossier médical et de l’examen clinique, un test diagnostique est réalisé. Quel que soit le résultat, il sera expliqué au patient. En cas de diabète, l’objectif d’HbA1c doit être adapté au profil du patient. La réduction du risque cardiovasculaire et la prise en charge des complications du diabète sont essentielles. Quels sont les points clés pour l’épisode n° 2 ? Le suivi de la prescription et des conseils d’activité physique comporte 4 étapes. 1. Identifier les besoins, les souhaits et la motivation du patient ; 2. Évaluer le niveau d’activité habituel ; 3. Prescrire et conseiller une activité physique et sportive ; 4. Suivre l’activité physique. Il faut commencer par évaluer la motivation du patient et son niveau habituel d’activité. Le conseil d’une activité physique ne doit pas se limiter à l’injonction « bougez plus ». Et qu’en est-il pour l’épisode n° 3 ? Le suivi de la prescription et des conseils diététiques comprend 3 étapes. 1. Fixer les objectifs avec le patient ; 2. Réaliser un bilan et établir le plan diététique personnalisé ; 3. Suivre l’application du plan diététique. Là aussi il faut commencer par évaluer les possibilités du patient et s’accorder avec lui sur l’adoption de nouveaux comportements alimentaires. Même une perte de poids modérée (5 à 10 %) aura un effet bénéfique sur la glycémie et l’HbA1c. Et en ce qui concerne l’épisode n° 4 ? La prescription et le suivi initial d’un traitement par insuline comportent 5 étapes. 1. Préparation du patient au traitement par insuline ; 2. Prescription et mise en oeuvre ; 3. Suivi jusqu’à 1 mois : vérifier la réalisation du traitement ; 4. Suivi jusqu’à 3 mois : évaluer les premiers résultats glycémiques ; 5. Suivi à 6 mois : évaluer le bénéfice pour le patient. La mise en route d’une insulinothérapie est généralement réalisée en ambulatoire. Lorsqu’une infirmière est impliquée pour la mise en oeuvre du traitement c’est, en règle générale, avec un objectif de motivation et d’éducation du patient. La plupart des patients sont autonomes pour le traitement par insuline. Et, lors de l’épisode n° 5, quel suivi spécifique ? La survenue d’une complication représente un tournant dans le parcours de santé du patient. Le suivi comporte 6 étapes. 1. Identifier les situations urgentes et très vite orienter le patient ; 2. Annoncer la complication ; 3. Modifier les objectifs et les traitements de contrôle glycémique et de pression artérielle selon le type de complication et le degré de gravité ; 4. Renforcer les modes et les fréquences de suivi ; 5. Rechercher une autre complication associée ; 6. Évaluer les résultats. Lorsque les objectifs ne sont pas atteints :

interroger le patient sur ses difficultés d’observance ;

envisager un accompagnement par une infirmière ou un coordinateur d’appui d’un réseau de santé si cela est possible ;

adresser pour avis à un endocrino-diabétologue ;

envisager le(s) recours au(x) spécialiste(s) d’organe concerné(s). * Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS Les 7 étapes du dépistage et de la prise en charge du diabète gestationnel Traitement : comment traiter mon diabète ? Les comprimés : les incrétino-mimétiques Les incrétino-mimétiques Pour comprendre leur mécanisme d'action : Les incrétines sont des substances libérées au début des repas qui stimulent la sécrétion d'insuline. C'est le repas qui déclenche leur libération. Parmi les incrétines, le GLP-1 est libéré par le tube digestif quand le repas arrive. Il stimule la sécrétion d'insuline, inhibe la sécrétion du glucagon (hormone hyperglycémiante), ralentit la vidange gastrique et induit une sensation de satiété. Elles sont très proches des autres insulino-sécréteurs comme les sulfamides hypoglycémiants, en moins puissants. Les analogues du GLP-1 sont commercialisés sous le nom de Byetta (la molécule s'appelle Exenatide) ou Victoza (Liraglutide). Ces médicaments se prescrivent en injections sous-cutanées, comme l'insuline. Une injection par jour pour le Victoza et deux pour le Byetta. Ils se prescrivent en complément des antidiabétiques oraux jugés insuffisamment efficaces. Les avantages :

• Ces médicaments entraînent une perte de poids • Certes il s'administrent en injection sous cutanée mais toujours à la même dose (on ne recherche pas la dose comme pour l'insuline) • Ils donnent très rarement des hypoglycémies. Les inconvénients : • Des nausées ou vomissements sont fréquents • On ne connaît pas encore tous les effets secondaires à long terme, car les molécules sont trop récentes, mais des pancréatites ont été décrites • Des injections quotidiennes en sous-cutanée sont nécessaires • Il faut que le pancréas fabrique encore suffisamment d'insuline • Ce sont des produits innovants donc chers Les inhibiteurs de la DPP4 (les enzymes qui dégradent le GLP-1- stoppent la destruction des incrétines. Les médicaments (en comprimé) s'appellent Januvia ou Xelevia (Sitagliptine), Galvus (Vildagliptine) ou Onglyza (Saxagliptine). Ces molécules existent également en un comprimé qui contient également de la Metformine : Janumet (Sitagliptine + Metformine) et Eucréas (Vildagliptine + Metformine) Les avantages : ils sont d'un emploi facile car ils se prennent par la bouche, et ont peu d'effets secondaires décrits pour le moment. Ils n'entraînent pas de prise de poids, et peu d'hypoglycémies. Les inconvénients : leur efficacité est modeste pour une molécule coûteuse. On ne connaît pas encore les effets indésirables à long terme de cette classe thérapeutique, ni exactement sa place. L’essentiel pour la pratique

Devant l’épidémie de diabète en constante augmentation, les praticiens sont souvent confrontés aux dilemmes décisionnels dans le choix de la bonne stratégie thérapeutique, chez des patients nouvellement diagnostiqués ou présentant un mauvais contrôle. Le rapport risque/bénéfice d’un traitement antidiabétique plus au moins agressif doit être déterminé pour chaque patient en fonction de l’âge, des comorbidités et du risque d’hypoglycémie.

Durant la dernière décade, la recherche a porté plusieurs molécules sur le marché. Pourtant, l’explosion commerciale des nouveaux antidiabé- tiques et une connaissance incomplète de leurs caractéristiques risque paradoxalement d’augmenter l’inertie thérapeutique et par conséquence le risque des complications.

Les nouvelles molécules appartiennent essentiellement à deux nouvelles classes pharmacologiques: les médicaments agissants sur le système des incrétines (inhibiteurs DPP-4 et analogues GLP-1- et les gliflozines (inhibiteurs SGLT-

2-. Ces molécules présentent des avantages en termes de perte pondérale (ou neutralité pour les inhibiteurs DPP-

4- et minimisation du risque d’hypoglycémie.

L’insulinothérapie reste encore une option valide et très efficace, pourtant son emploi reste associé à un risque accru d’hypoglycémies et de prise pondérale. Les nouveaux analogues de l’insuline présentent une plus longue durée d’action et un profil plus plat – sans pic d’action, ce qui diminue notamment le risque d’hypoglycémie.